第六單元　泌尿系統(tǒng)疾病

　　細目一：急性腎小球腎炎

　　【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)病因】

　　1.中醫(yī)病因本病外因為感受風邪、水濕或瘡毒，內(nèi)因為先天稟賦不足或素體虛弱 。本病病位在肺、脾，腎 ，肺氣郁遏，不能通調(diào)水道;脾氣困阻，不能傳輸水濕;腎氣虛衰，不能化氣行水;三焦決瀆功能不全，膀胱氣化失司，是其基本病機。水腫病機概括為“其標在肺，其制在脾，其本在腎”。

　　2.西醫(yī)病因 一般認為，本病是通過抗原抗體免疫復合物而致的腎小球毛細血管炎癥病變。溶血性鏈球菌A族，細胞壁上的M蛋白作為抗原與所產(chǎn)生的抗體在血流中形成循環(huán)免疫復合物，沉著在腎小球基膜上，進而產(chǎn)生一系列免疫復合物型損傷。

　　【急性腎小球腎炎的中西醫(yī)發(fā)病機制】

　　1.中醫(yī)發(fā)病機制 風寒或風熱外襲，客于肺衛(wèi)，肺氣郁遏，肺失宣降，上不能宣發(fā)水津，下難以通調(diào)水道，輸于膀胱，以致風遏水阻，水濕溢于肌膚發(fā)為水腫;瘡瘍熱毒內(nèi)侵，初傷脾胃，繼傷及腎，腎不主水，三焦決瀆失司，水泛為腫，熱毒傷及血絡可致血尿;濕熱下注，損傷下焦血絡導致血尿。

　　2.西醫(yī)發(fā)病機制 最常見的病因是感染，細菌感染多數(shù)通過抗原一抗體免疫反應引起腎小球毛細血管炎癥病變;而病毒和其他病原體則以直接侵襲腎組織而致腎炎，在尿中常能分離到致病原。

　　溶血性鏈球菌A的致腎炎菌株侵襲到機體后，鏈球菌抗原或變性的IgG與抗體結(jié)合后形成免疫復合物(CIC)。沉著在腎小球基底膜，并激活補體，使腎小球基底膜及其鄰近組織產(chǎn)生一系列免疫損傷。

　　【急性腎小球腎炎的臨床表現(xiàn)】

　　發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染或膿皮病。

　　1.浮腫 為早期最常見的癥狀。自顏面、眼瞼開始，1～2日漸及全身。

　　2.血尿和少尿 幾乎所有病例都有鏡下血尿 。

　　3.高血壓病程早期約70%～80%患兒有高血壓。

　　4.急性期的主要并發(fā)癥 急性心力衰竭，約占10%;15%患兒產(chǎn)生嚴重的循環(huán)充血，高血壓腦病；急性腎功能衰竭 ，發(fā)生率約為0.7%，表現(xiàn)為少尿或無尿。

　　【急性腎小球腎炎的診斷】

　　診斷依據(jù)為急性起病，1～3周前有鏈球菌感染史（上呼吸道或皮膚感染），典型表現(xiàn)為浮腫、高血壓和血尿。尿常規(guī)有紅細胞、細胞管型、不同程度蛋白尿，急性期總補體及C3暫時性下降。 急性上呼吸道感染者在急性期有AS0滴度增高。

　　【急性腎小球腎炎一般處理】

　　主要為對癥治療及防止并發(fā)癥。

　　1.休息及飲食 急性期臥床休息2～3周，肉眼血尿消失，水腫減退，血壓下降后方可下床活動。血沉正�？缮蠈W，3個月內(nèi)應避免重體力活動 ，有水腫、高血壓者應限鹽限水。

　　2.抗生素 有鏈球菌感染灶者，應用青霉素10～14天 。

　　3.利尿劑　水腫、尿少、高血壓時，可口服雙氫克尿噻，無效時用呋塞米。

　　4.降壓藥　血壓迅速升高至18.5/12kPa(140/90mmHg)且有明顯自覺癥狀時，可用利血平，首劑按每次0.07mg/kg肌肉或靜脈注射(總量不超過2.0mg)。必要時12小時可重復1次，亦可選用鈣通道阻滯劑，如心痛定(又稱硝苯吡啶)口服或舌下含服，劑量開始自每日0.25～0.5mg/kg。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰甲丙脯酸作用也快，劑量自每日0.3mg/kg，口服15分鐘即見效。

　　【急性腎小球腎炎風水相搏證、濕熱內(nèi)侵證的癥狀、治法、主方】

　　1.風水相搏

　　癥狀 眼瞼先腫，繼而四肢，并有發(fā)熱，惡風，咳嗽，苔薄白，脈浮。

　　治法 疏風利水。

　　方藥 麻黃連翹赤小豆湯加減。

　　2.濕熱內(nèi)蘊

　　癥狀 發(fā)熱或不發(fā)熱，頭痛身重，顏面及全身浮腫，小便短赤，多有血尿，身發(fā)瘡毒，倦怠無力，脘悶腹脹，口苦口黏，大便溏而不爽，苔薄黃，脈滑數(shù)。

　　治法 清熱解毒，利濕消腫。

　　方藥 三仁湯加減。

　　【急性腎小球腎炎水氣上凌心肺證、水毒內(nèi)閉證的癥狀、治法、主方】

　　1.水氣上凌心肺

　　癥狀 肢體浮腫，尿量減少，咳嗽氣急，心悸胸悶，口唇青紫，脈細無力。

　　治法 瀉肺逐水，寧心安神。

　　方藥 己椒藶黃丸。

　　2.水毒內(nèi)閉

　　癥狀 全身浮腫，尿少或尿閉，頭暈頭痛，惡心嘔吐，甚或昏迷，苔膩，脈弦或數(shù)。

　　治法 辛開苦降，辟穢解毒。

　　方藥 溫膽湯合附子瀉心湯。

　　細目二：腎病綜合征

　　【腎病綜合征的主要臨床特點、分型及單純性腎病與腎炎性腎病的鑒別要點】

　　1.臨床特點 起病緩慢，倦怠乏力，食欲不振。水腫常最早出現(xiàn)，始于顏面眼瞼，漸及全身。

　　臨床有以下四大特點：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和水腫，尤以大量蛋白尿與低白蛋白血癥為必備條件。

　　2.腎病的分型及單純性腎病與腎炎性腎病的鑒別要點 分為單純性腎病和腎炎性腎病。

　　單純性腎病發(fā)病年齡較小，多在2～7歲，多高度浮腫，呈凹陷性，重者累及漿膜腔，出現(xiàn)胸水、腹水、鞘膜積液和陰囊水腫，可導致呼吸困難、腹瀉或嘔吐。腎炎性腎病，發(fā)病年齡較大，多在7歲以上，水腫不如單純性腎病顯著，病程多遷延反復。

　　腎炎性腎病除具備單純性腎病的癥狀外，還需具備以下四項之一項或多項。

　　(1)血尿：兩周內(nèi)3次尿沉渣紅細胞 >10個/HP。

　　(2)反復出現(xiàn)高血壓，在用激素以前，學齡兒童血壓≥17.3/12kPa(130/90mmHg)，學齡前兒童 >16/10.6kPa(120/80mmHg)。

　　(3)持續(xù)性氮質(zhì)血癥：血尿素氮超過10.71mmol/L(30mg/dL)，并除外循環(huán)血量不足所致。

　　(4)血總補體或C3，反復降低。

　　【腎病綜合征的并發(fā)癥】

　　1.感染 由于蛋白質(zhì)丟失、免疫功能低下，患兒容易發(fā)生感染。感染易引起腎病復發(fā)，常見的有呼吸道感染和皮膚感染。

　　2.低血容量和休克 低血漿蛋白難以維持有效的膠體滲透壓，使血容量不足，加上長期低鹽飲食，或有嘔吐、腹瀉、使用利尿劑，均可出現(xiàn)不同程度的血容量不足，從而引起體位性低血壓或休克。

　　3.血液高凝狀態(tài)和血栓形成 低血容量和高脂血癥可以增加血液黏稠度，激素可促進高凝傾向，加上腎病本身凝血因子的變化，均可導致血液高凝狀態(tài)，進而形成血栓。

　　【腎病綜合征脾虛濕困證、脾腎陽虛證的癥狀、治法、主方】

　　1.脾虛濕困

　　癥狀 面色萎黃，神疲乏力，肢體浮腫，肢端欠溫，脘悶腹脹，納少便溏，小便短少，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈細弱或沉緩。

　　治法 益氣健脾，利水消腫。

　　方藥 參苓白術(shù)散合五苓散。

　　2.脾腎陽虛

　　癥狀 高度浮腫，按之沒指，可有胸、腹水，尿少腹脹，面色白，神疲畏寒，四肢不溫 ，胸滿喘急，難以平臥，舌質(zhì)淡，苔白，脈細無力。

　　治法 溫腎健脾，化氣行水。

　　方藥 真武湯合黃芪桂枝五物湯加減。

　　【腎病綜合征的腎上腺皮質(zhì)激素治療方案】

　　腎上腺皮質(zhì)激素對微小病變 型有特效作用，使絕大多數(shù)病例達到臨床緩解，病理變化恢復正常，對其他類型也有不同程度的療效，目前是治療單純性或微小病變型腎病的首選藥物 。

　　治療方案：用中、長程療法 ，以強的松每日2mg/kg(一般不超過每日60mg)晨頓服或分3～4次口服。若4周內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰----鞏固2周才開始減量為2mg/kg隔日晨頓服，繼用4周。以后每2～4周減量一次，直至停藥，總療程6個月 ，此為中程療法。若開始治療的4周尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，可繼服至尿蛋白陰轉(zhuǎn)后2周;一般不超過10周。以后按中程療法減量，直至停藥，總療程9～12個月，此為長程療法 。