腦血栓形成

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病的病位在腦，與心、腎、肝密切相關(guān)。其病機(jī)歸納起來不外虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端，其中以肝腎陰虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，且兩者�；�為因果，或兼見同病。本病系本虛標(biāo)實(shí)、上盛下虛之證，其基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，上犯于腦。

　　臨床表現(xiàn)

　　(一)一般特點(diǎn)

　　動脈粥樣硬化所致者以中、老年人多見;動脈炎所致者以中青年多見。常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病。神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀及體征多在發(fā)病后10余小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。神經(jīng)系統(tǒng)定位體征因腦血管閉塞部位及梗死范圍不同而表現(xiàn)各異。

　　(二)臨床類型

　　(三)不同動脈閉塞的癥狀和體征

　　頸內(nèi)動脈閉塞 可出現(xiàn)病灶側(cè)單眼一過性黑蒙，偶可為永久性視力障礙(因眼動脈缺血)，或病灶側(cè)Horner征這一特征性病變;常見癥狀有對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲等(大腦中動脈或大腦中、前動脈缺血);主側(cè)半球受累可有失語癥。

　　大腦中動脈閉塞 是血栓性梗死的主要血管，發(fā)病率最高，占腦血栓性梗死的70%～80%。

　　主干閉塞：“三偏征”為特征，即病灶對側(cè)中樞性面舌癱及偏癱，偏身感覺障礙和同向偏盲或象限盲。上下肢癱瘓程度基本相等;可有不同程度的意識障礙;主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥，非主側(cè)半球受累可見體象障礙。

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　(一)顱腦CT

　　多數(shù)于發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)CT不顯示密度變化，24～48小時(shí)后逐漸顯示與閉塞血管供血區(qū)一致的低密度梗死灶，如梗死灶體積較大則可有占位效應(yīng)。

　　(二)顱MRI

　　與CT相比，MRI具有顯示病灶早的特點(diǎn)，能早期發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死，清晰顯示小病灶及后顱凹的梗死灶，病灶檢出率95%。功能性MRI如彌散加權(quán)MRI可于缺血早期發(fā)現(xiàn)病變，發(fā)病后半小時(shí)即可顯示梗死灶。

　　(三)血管造影

　　(四)腦脊液檢查

　　(五)其他檢查

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷依據(jù)

　　1.起病較急，多于安靜狀態(tài)下發(fā)病。

　　2.多見于有動脈硬化、高血壓病、糖尿病及心臟病病史的中老年人。

　　3.有頸內(nèi)動脈系統(tǒng)和/或椎-基底動脈系統(tǒng)體征和癥狀，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀，并在發(fā)病后數(shù)小時(shí)至幾天內(nèi)逐漸加重。

　　4.頭顱CT、MRI發(fā)現(xiàn)梗死灶，或排除腦出血、腦卒中和炎癥性疾病等。

　　鑒別診斷

　　1.腦出血 比較而言，腦出血起病更急，常有頭痛、嘔吐、打哈欠等顱內(nèi)壓增高癥及不同程度的意識障礙，血壓增高明顯，典型者不難鑒別。但大面積梗死與腦出血、一般腦梗死與輕型腦出血臨床癥狀相似，鑒別困難，往往需要做CT等檢查才能鑒別。

　　2.腦栓塞 起病急驟，一般臨床癥狀常較重，常有心臟病史，特別是有心房纖顫、感染性心內(nèi)膜炎、心肌梗死或有其他易產(chǎn)生栓子的疾病時(shí)應(yīng)考慮腦栓塞。

　　3.顱內(nèi)占位病變 某些硬膜下血腫、顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫等發(fā)病也較快，出現(xiàn)偏癱等癥狀，類似梗死臨床表現(xiàn)，應(yīng)注意有無高顱內(nèi)壓的癥狀及體征，CT及MRI檢查則可鑒別。

　　西醫(yī)治療

　　一般治療

　　溶栓治療

　　溶栓應(yīng)在起病6小時(shí)內(nèi)的治療時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行才有可能挽救缺血半暗帶。

　　常用溶栓藥物及其使用　常用尿激酶(UK)、重組的組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)。

　　適應(yīng)證　①年齡18～80歲;②發(fā)病4.5小時(shí)以內(nèi)(rt-PA)或6小時(shí)內(nèi)(尿激酶);③腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重;④CT排除顱內(nèi)出血，且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變。

　　抗凝治療

　　腦保護(hù)治療

　　降纖治療

　　抗血小板聚集治療

　　中醫(yī)辨證論治

　　肝陽暴亢，風(fēng)火上擾證

　　證候：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼�Z斜，舌強(qiáng)語謇，或手足重滯，甚則半身不遂，或伴麻木等癥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。

　　治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。

　　方藥：天麻鉤藤飲加減。

　　風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)證

　　證候：肌膚不仁，手足麻木，突然口眼�Z斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語謇，甚則半身不遂;或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛，惡寒發(fā)熱;舌苔薄白，脈浮數(shù)。

　　治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

　　方藥：真方白丸子加減。

　　痰熱腑實(shí)，風(fēng)痰上擾證

　　證候：半身不遂，舌強(qiáng)語謇或不語，口眼�Z斜，偏身麻木，口黏痰多，腹脹便秘，頭暈?zāi)垦�，舌紅苔黃膩或黃厚燥，脈弦滑。

　　治法：通腑瀉熱，化痰理氣。

　　方藥：星蔞承氣湯加減。

　　氣虛血瘀證

　　證候：肢體不遂，軟弱無力，形體肥胖，氣短聲低，面色萎黃，舌質(zhì)淡暗或有瘀斑，苔薄厚，脈細(xì)弱或沉弱。

　　治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

　　方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

　　陰虛風(fēng)動證

　　證候：突然發(fā)生口眼�Z斜，舌強(qiáng)語謇，半身不遂;平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，腰酸腿軟;舌紅，苔黃，脈弦細(xì)而數(shù)或弦滑。

　　治法：滋陰潛陽，鎮(zhèn)肝息風(fēng)。

　　方藥：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

　　脈絡(luò)空虛，風(fēng)邪入中證

　　證候：手足麻木，肌膚不仁或突然口眼�Z斜，語言不利，口角流涎，甚則半身不遂;或兼見惡寒發(fā)熱，肌體拘急，關(guān)節(jié)酸痛;舌苔薄白，脈浮弦或弦細(xì)。

　　治法：祛風(fēng)通絡(luò)，養(yǎng)血和營。

　　方藥：大秦艽湯加減。

　　痰熱內(nèi)閉清竅證

　　證候：突然昏仆，口噤目張，氣粗息高，或兩手握固，或躁擾不寧，口眼�Z斜，半身不遂，昏不知人，顏面潮紅，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱化痰，醒神開竅。

　　方藥：首先灌服(或鼻飼)至寶丹或安宮牛黃丸以辛涼開竅，繼以羚羊角湯加減。

　　痰濕壅閉心神證

　　證候：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，痰涎壅盛，靜而不煩，四肢欠溫，舌淡，苔白滑而膩，脈沉。

　　治法：辛溫開竅，豁痰息風(fēng)。

　　方藥：急用蘇合香丸灌服，繼用滌痰湯加減。

　　元?dú)鈹∶摚�心神渙散證

　　證候：突然昏仆，不省人事，目合口開，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈微欲絕。

　　治法：益氣回陽，救陰固脫。

　　方藥：立即用大劑參附湯合生脈散加減。