消化性潰瘍

　　西醫(yī)病因、病理

　　病因

　　幽門螺桿菌(HP)感染和服用非甾體抗炎藥是最常見的病因。

　　病理

　　DU多發(fā)生于十二指腸球部，前壁較常見;GU以胃角和胃竇小彎常見。潰瘍直徑一般小于10mm，GU稍大于DU，偶可見到>20mm的巨大潰瘍。

　　潰瘍典型形狀呈圓形或橢圓形，邊緣光整，底部潔凈，覆有灰白色或灰黃色纖維滲出物�；顒有詽�瘍周圍黏膜常有炎癥水腫。

　　中醫(yī)病因病機

　　本病病位在胃，與肝、脾關(guān)系密切，是以脾胃虛弱為本，氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀為標(biāo)的虛實夾雜之證�；�本病機為胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。

　　臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　臨床表現(xiàn)

　　典型消化性潰瘍的臨床特點：慢性反復(fù)發(fā)作過程、周期性發(fā)作和節(jié)律性發(fā)作。

　　1.癥狀 周期性、節(jié)律性上腹痛為主要癥狀。

　　(1)性質(zhì)：多為灼痛，或鈍痛、脹痛、劇痛和/或饑餓樣不適感。

　　(2)部位：多位于上腹，可偏左或偏右。

　　(3)典型節(jié)律性：DU空腹痛和/或午夜痛，腹痛多于進食或服用抗酸藥后緩解;GU患者也可發(fā)生規(guī)律性疼痛，但多為餐后痛，偶有夜間痛。

　　2.體征 潰瘍活動時上腹部可有局限性壓痛，緩解期無明顯體征。

　　3.特殊類型的消化性潰瘍

　　(1)復(fù)合性潰瘍：指胃和十二指腸同時發(fā)生的潰瘍。

　　(2)幽門管潰瘍：常伴胃酸過多，缺乏典型潰瘍的周期性和節(jié)律性疼痛，餐后即出現(xiàn)劇烈疼痛，制酸劑療效差，易出現(xiàn)嘔吐或幽門梗阻，易穿孔或出血。

　　(3)球后潰瘍：多發(fā)于十二指腸乳頭的近端。夜間疼痛和背部放射痛更為多見，內(nèi)科治療效果差，易并發(fā)出血。

　　(4)巨大潰瘍：直徑大于2cm的潰瘍。對藥物治療反應(yīng)較差、愈合時間較慢，易發(fā)生慢性穿孔。需要與惡性病變鑒別。

　　(5)老年人消化性潰瘍：多表現(xiàn)為無癥狀性潰瘍，或癥狀不典型，如食欲不振、貧血、體重減輕較突出;GU等于或多于DU，潰瘍多發(fā)生于胃體上部或小彎;以巨大潰瘍多見，易并發(fā)大出血。

　　(6)無癥狀性潰瘍：15%～30%消化性潰瘍患者無任何癥狀，一般因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐造影或并發(fā)穿孔、出血時發(fā)現(xiàn)，多見于老年人。

　　并發(fā)癥

　　1.出血 出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥。

　　2.穿孔 潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層即為穿孔。臨床可分為急性、亞急性和慢性穿孔三類，以急性常見。

　　3.幽門梗阻

　　癥狀：①胃排空延遲，上腹脹滿，餐后加重;②惡心、嘔吐宿食，吐后緩解;③嚴(yán)重嘔吐可導(dǎo)致失水和低氯低鉀性堿中毒;④營養(yǎng)不良和體重減輕。

　　查體：蠕動波，空腹檢查胃內(nèi)有震水聲。

　　4.癌變 少數(shù)GU發(fā)生癌變(DU一般不發(fā)生癌變)。

　　實驗室檢查及其他檢查

　　胃鏡檢查

　　內(nèi)鏡檢查是消化性潰瘍最直接的診斷方法。潰瘍鏡下所見通常呈圓形、橢圓形或線形，邊緣光整，底部覆有灰黃色或灰白色滲出物，周圍黏膜充血、水腫，可見皺襞向潰瘍集中。

　　X線鋇餐檢查

　　X線發(fā)現(xiàn)龕影是消化性潰瘍的直接征象，有確診價值。

　　幽門螺桿菌檢測

　　快速尿素酶試驗操作簡單，費用低，為首選方法。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷要點

　　1.長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解。

　　2.上腹部可有局限深壓痛。

　　3.X線鋇餐造影見潰瘍龕影，有確診價值。

　　4.內(nèi)鏡檢查可見到活動期潰瘍，可確診。

　　(二)鑒別診斷

　　1.胃癌 一般多為持續(xù)疼痛，制酸藥效果不佳。大便隱血試驗持續(xù)陽性;X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對鑒別兩者意義大。

　　2.胃泌素瘤 其特點為多發(fā)性潰瘍、不典型部位潰瘍、難治、易穿孔和/或出血。血清胃泌素常>500pg/ml;超聲、CT等檢查有助于病位診斷。

　　3.功能性消化不良 多發(fā)于年輕女性。X線和胃鏡檢查正�；蛑挥休p度胃炎;胃排空試驗可見胃蠕動下降。

　　4.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹，多在進食油膩后加重，并放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸、莫菲征陽性。膽囊B超和逆行膽道造影有助于鑒別。

　　西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　2.根除幽門螺桿菌

　　多主張聯(lián)合用藥，目前推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。四聯(lián)療法為質(zhì)子泵抑制劑與鉍劑合用，再加上任兩種抗生素。

　　根除幽門螺桿菌的常用三聯(lián)療法

　　上述藥物分2次服用，療程7天

　　3.抗酸藥物治療

　　(1)H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。

　　(2)質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑、蘭索拉唑、潘托拉唑等。

　　4.保護胃黏膜

　　硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物，其抗?jié)�瘍效能與H2受體拮抗劑相當(dāng)。

　　5.非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍 暫�；驕p少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，盡可能選用對胃腸黏膜損害較少的藥物，或合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇，有較好防治效果。

　　6.難治性潰瘍

　　明確原因，對因治療，嚴(yán)格用藥。對非幽門螺桿菌感染、非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍，多數(shù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可治愈。

　　7.外科手術(shù)指征

　�、俅蟪鲅�經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;

　�、诩毙源┛�;

　　③器質(zhì)性幽門梗阻;

　�、蹽U癌變;

　�、輫�(yán)格內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。

　　中醫(yī)辨證論治

　　肝胃不和證

　　證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦，舌淡紅，苔薄白，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾和胃。

　　方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。

　　脾胃虛寒證

　　證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖邊有齒痕，苔白，脈遲緩。

　　治法：溫中散寒，健脾和胃。

　　方藥：黃芪建中湯加減。

　　胃陰不足證

　　證候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲，納差，干嘔，手足心熱，大便干，舌紅少津少苔，脈細數(shù)。

　　治法：健脾養(yǎng)陰，益胃止痛。

　　方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

　　肝胃郁熱證

　　證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清胃泄熱，疏肝理氣。

　　方藥：化肝煎合左金丸加減。

　　胃絡(luò)瘀阻證

　　證候：胃痛如刺，痛處固定，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)和胃。

　　方藥：活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減。