慢性粒細胞性白血病

　　臨床表現(xiàn)

　　慢性粒細胞白血病國內(nèi)比較多見，可發(fā)生于任何年齡，但以中年居多，男性多于女性。起病緩慢，早期可無自覺癥狀，往往在偶然情況下發(fā)現(xiàn)血象異�；蚱⒛[大而被確診。

　　慢性期(CP)

　　CP一般持續(xù)1～4年�；颊哂蟹α�、低熱、多汗或盜汗、體重減輕等代謝亢進表現(xiàn)。由于脾大而自覺左上腹墜脹感，常以脾臟腫大為最顯著體征。往往就醫(yī)時脾臟已達臍平面上下。質(zhì)地堅實，表面光滑，無壓痛，脾梗死時可有明顯壓痛，并有摩擦音。肝臟明顯腫大較少見。部分患者胸骨中下段壓痛。當(dāng)白細胞顯著增高時，可有眼底充血及出血。白細胞極度增高時，可發(fā)生“白細胞淤滯癥”。

　　加速期(AP)

　　常有發(fā)熱、虛弱、進行性體重下降、骨骼疼痛，逐漸出現(xiàn)貧血和出血。脾持續(xù)或進行性腫大。對原來治療有效的藥物無效。AP可持續(xù)幾個月到數(shù)年。

　　急變期(BP/BC)

　　為CML的終末期，臨床與AL類似。多數(shù)急粒變，少數(shù)為急淋變或急單變，偶有巨核細胞及紅細胞等類型的急性變。急性變預(yù)后極差，往往在數(shù)月內(nèi)死亡。

　　實驗室檢查及其他檢查

　　慢性期(CP)

　　1.血象 白細胞數(shù)明顯增高，常超過20×109/L ，可達100×109/L以上。血片中粒細胞顯著增多，可見各階段粒細胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細胞居多，原始(Ⅰ+Ⅱ)細胞<10%;嗜酸性及嗜堿性粒細胞增多，后者有助于診斷。血小板多在正常水平，部分患者增多;晚期血小板漸減少，并出現(xiàn)貧血。

　　2.中性粒細胞堿性磷酸酶(NAP)測定

　　3.骨髓 骨髓增生明顯至極度活躍，以粒細胞為主，粒：紅比例明顯增高，其中中性中幼、晚幼及桿狀核粒細胞明顯增多，原始細胞少于10%。嗜酸性和嗜堿性粒細胞增多。紅細胞相對減少。巨核細胞增多或正常，后期減少。

　　4.細胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)改變 95%以上CML細胞出現(xiàn)Ph染色體(小的22號染色體)，顯帶分析為t(9;23)(q34;q11)。9號染色體長臂上的C-ABL原癌基因易位到22號染色體長臂的斷裂點簇集區(qū)(BCR)形成BCR-ABL融合基因。其編碼的蛋白主要為P210，P210具有酪氨酸激酶活性，導(dǎo)致CML發(fā)生。Ph染色體可見于粒、紅、單核、巨核及淋巴細胞中。

　　加速期(AP)

　　外周血或骨髓原始細胞≥10%，外周血嗜堿性粒細胞>20%，不明原因的血小板進行性減少或增加。

　　急變期(BP/BC)

　　外周血中原粒+早幼粒細胞>30%。骨髓中原始細胞或原淋+幼淋或原單+幼單>20%，原粒+早幼粒細胞>50%，出現(xiàn)髓外原始細胞浸潤。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　凡有不明原因的持續(xù)性白細胞數(shù)增高，根據(jù)典型的血象、骨髓象改變，脾腫大，Ph染色體陽性，BCR-ABL融合基因陽性即可做出診斷。Ph染色體尚可見于2%AML、5%兒童ALL及25%成人ALL，應(yīng)注意鑒別。

　　西醫(yī)治療

　　1.細胞淤滯癥緊急處理

　　2.化學(xué)治療

　　(1)羥基脲(hydroxyurea，HU)　為當(dāng)前首選化療藥物。

　　(2)白消安(busulfan，BU，馬利蘭)。

　　(3)其他藥物。

　　西醫(yī)治療

　　3.其他治療

　　(1)干擾素-α(interferon-α，IFN-α)。

　　(2)甲磺酸伊馬替尼(imatinib mesylate，IM)。

　　(3)異基因造血干細胞移植(Allo-SCT)。

　　中醫(yī)辨證論治

　　陰虛內(nèi)熱證

　　證候：低熱，多汗或盜汗，頭暈?zāi)垦�，虛煩，面部潮紅，口干口苦，消瘦，手足心熱，皮膚瘀斑或鼻衄、齒衄，舌質(zhì)光紅，苔少，脈細數(shù)。

　　治法：滋陰清熱，解毒祛瘀。

　　方藥：青蒿鱉甲湯加減。

　　瘀血內(nèi)阻證

　　證候：形體消瘦，面色晦暗，胸骨按痛，脅下積塊按之堅硬、刺痛，皮膚瘀斑，鼻衄、齒衄、尿血或便血，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。

　　治法：活血化瘀。

　　方藥：膈下逐瘀湯加減。

　　氣血兩虛證

　　證候：面色萎黃或蒼白，頭暈眼花，心悸，疲乏無力，氣短懶言，自汗，食欲減退，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。

　　治法：補益氣血。

　　方藥：八珍湯加減。

　　熱毒壅盛證

　　證候：發(fā)熱甚或壯熱，汗出，口渴喜冷飲，衄血發(fā)斑或便血、尿血，身疼骨痛，左脅下積塊進行性增大、硬痛不移，倦怠神疲，消瘦，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱解毒為主，佐以扶正祛邪。

　　方藥：清營湯合犀角地黃湯加減。