心律失常

　　心律失常(cardiac arrhythmia)是指心臟激動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。引起心律失常的病因有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病等。另外，還包括植物神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、藥物及中樞神經(jīng)疾病等。

　　快速性心律失常

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　快速性心律失常病位在心，與肝膽、脾胃、腎、肺諸臟腑密切相關(guān)。其基本病機(jī)是氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng);或邪擾心神，心神不寧。

　　臨床表現(xiàn)(略)

　　心電圖診斷

　　1.室上性心動(dòng)過速

　　①心率快而規(guī)則，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心率多在160～220次/分(bpm)，非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心率在70～130bpm。②P波形態(tài)與竇性不同，出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動(dòng)過速;當(dāng)心率過快時(shí)，P波往往與前面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。

　�、跶RS波群形態(tài)通常為室上型，亦可增寬、畸形(室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激綜合征)。④ST-T波無變化，發(fā)作中也可以倒置(頻率過快而引起的相對(duì)性心肌供血不足)。

　　2.過早搏動(dòng)

　　(1)房性早搏：提早出現(xiàn)的P’波，形態(tài)與竇性P波不同;P’-R>0.12秒;QRS形態(tài)正常，亦可增寬(室內(nèi)差異性傳導(dǎo))或未下傳;代償間歇不完全。

　　(2)房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QRS波，而其前無相關(guān)P波，如有逆行P波，可出現(xiàn)在QRS之前、之中或之后;QRS形態(tài)正常，也可因發(fā)生差異性傳導(dǎo)而增寬;代償間歇多完全。

　　(3)室性早搏：QRS提早出現(xiàn)，寬大、畸形或有切跡，時(shí)間達(dá)0.12秒;T波亦寬大，其方向與QRS主波方向相反;代償間歇完全。

　　3.室性心動(dòng)過速

　　①3個(gè)或以上的室早連發(fā);②常沒有P波或P波與QRS無固定關(guān)系，且P波頻率比QRS波頻率緩慢;③頻率多數(shù)為每分鐘150～220次，室律略有不齊;④偶有心室奪獲或室性融合波。

　　4.房顫與房撲

　　(1)房顫：①P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350～600次/分;②QRS波、T波形態(tài)為室上性，但QRS可增寬畸形(室內(nèi)差異傳導(dǎo));③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160～180次之間;④當(dāng)心室率極快而無法辨別f波時(shí)，主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀變異診斷。

　　(2)房撲：①P波消失，代之以連續(xù)性鋸齒樣F波(各波大小、形態(tài)相同，頻率規(guī)則，為250～350次/分);②QRS波群及T波均呈正常形態(tài)，但偶爾可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并預(yù)激癥候群，或伴束支傳導(dǎo)阻滯，使其增寬畸形;③未經(jīng)治療的心房撲動(dòng)，常呈2:1房室傳導(dǎo)。

　　西醫(yī)治療

　　心律失常的藥物治療

　　1.竇性心動(dòng)過速 尋找并去除引起竇速的原因;首選β受體阻滯劑;不能使用β受體阻滯劑時(shí)，可選用維拉帕米或地爾硫(艸卓)。

　　2.房性期前收縮 對(duì)于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，一般不需治療;癥狀十分明顯者可考慮使用β受體阻滯劑;對(duì)于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予維拉帕米、普羅帕酮以及胺碘酮等治療。

　　3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

　　(1)急性發(fā)作的處理：頸動(dòng)脈按摩能使心率突然減慢。終止發(fā)作藥物治療可選以下藥物：①維拉帕米靜脈注入。②普羅帕酮緩慢靜脈推注(如室上速終止則立即停止給藥)。③腺苷或三磷酸腺苷靜脈快速推注。④胺碘酮緩慢靜脈推注(適用于室上速伴器質(zhì)性心臟病、心功能不全者)。

　　(2)防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療;藥物有普羅帕酮，必要時(shí)伴以阿替洛爾或美托洛爾;發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。

　　4.房顫及房撲

　　房顫的治療：一般將房顫分為3種類型：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫;不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫;經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫。

　　控制心室率：永久性房顫一般需用藥物控制心室率。常用藥物是地高辛和β受體阻滯劑;必要時(shí)二藥可以合用。上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米;個(gè)別難治者也可選用胺碘酮或行射頻消融改良房室結(jié);慢-快綜合征患者需安置起搏器后用藥。

　　中醫(yī)辨證論治

　　心神不寧證

　　證候：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，惡聞聲響，失眠多夢(mèng)，舌苔薄白，脈虛數(shù)或結(jié)、代。

　　治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

　　方藥：安神定志丸加減。

　　氣血不足證

　　證候：心悸氣短，活動(dòng)尤甚，眩暈乏力，失眠健忘，面色無華，納呆食少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

　　方藥：歸脾湯加減。

　　陰虛火旺證

　　證候：心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦�，手足心熱，盜汗，耳鳴，舌質(zhì)紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

　　方藥：天王補(bǔ)心丹加減。

　　氣陰兩虛證

　　證候：心悸氣短，頭暈乏力，胸痛胸悶，少氣懶言，自汗盜汗，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。

　　方藥：生脈散加減。

　　痰火擾心證

　　證候：心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干口苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。

　　治法：清熱化痰，寧心安神。

　　方藥：黃連溫膽湯加減。

　　心脈瘀阻證

　　證候：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)發(fā)作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。

　　治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

　　方藥：桃仁紅花煎加減。

　　心陽不振證

　　證候：心悸不安，胸悶氣短，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱。

　　治法：溫補(bǔ)心陽，安神定悸。

　　方藥：參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。