第七單元　風濕性疾病

　　細目一：風濕熱----熟悉內(nèi)容

　　本病可歸屬于中醫(yī)的“痹證” 等范疇。

　　一、西醫(yī)病因病理

　　1.病因及發(fā)病機制：

　�、�鏈球菌咽部感染是誘發(fā)風濕熱的病因： 風濕熱是繼發(fā)于A組乙型溶血性鏈球菌感染 后發(fā)生的一種自身免疫性疾病的觀點已得到廣泛的認同。

　�、诓《靖腥九c風濕熱的關系：Butsh等認為病毒可能是風濕性心瓣膜病和風濕熱的病因，也可能是細菌與病毒協(xié)同作用誘發(fā)風濕熱。

　　2.病理：風濕熱以侵犯心臟、關節(jié)為主， 少數(shù)情況下可同時侵犯皮膚、腦及其他臟器。根據(jù)其病變發(fā)展過程可分為三期，即變性滲出期、增殖期、硬化期。

　　二、中醫(yī)病因病機

　　風濕熱的病因病機主要由于先天稟賦不足，肝腎虧虛，營血虛于里，衛(wèi)氣虛于外，腠理失固，致風、寒、濕、熱、燥邪乘虛而入;或恣食辛辣厚味，濕蘊生熱，或居處潮濕，或長時間地下及水中作業(yè)，或勞傷心脾，失其運化之職，復感外邪，首先上犯肌表，漸至入里。熱腐咽喉，濕浸肌膚，濕熱合邪痹阻經(jīng)絡，氣血運行失暢，留滯筋骨關節(jié)，常對稱累及膝、踝、肩、腕、肘、髖等大關節(jié)，表現(xiàn)為游走性關節(jié)炎，局部呈現(xiàn)紅、腫、熱、痛的炎癥。久病入絡，累及心臟，發(fā)為心痹。(主要病因病機是風濕熱邪痹阻經(jīng)絡關節(jié) )

　　三、臨床表現(xiàn)

　　發(fā)病前2～3周，常有咽喉炎或扁桃體炎等上呼吸道感染病史。典型表現(xiàn)為發(fā)熱、關節(jié)炎和心臟炎，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)和舞蹈病也偶見。

　　1.發(fā)熱

　　2.關節(jié)炎：呈游走性、多發(fā)性，同時侵犯數(shù)個大關節(jié)。急性發(fā)作時受累關節(jié)呈紅、腫、灼熱、疼痛和壓痛，活動受限。

　　3.心臟炎：典型的心臟炎患者，有心悸、氣短、心前區(qū)不適，瓣膜炎時可有新的心尖區(qū)高調(diào)、收縮期吹風樣雜音，疾病早期此雜音響度易變性，但不隨體位和呼吸而變化。

　　4.環(huán)形紅斑：為淡紅色的環(huán)狀紅暈，中央蒼白，多分布在軀干或肢體的近端，時隱時現(xiàn)。

　　5.皮下結(jié)節(jié)：為稍硬、無痛的小結(jié)節(jié)，多發(fā)生于關節(jié)伸側(cè)的皮下組織，與皮膚無粘連，無紅腫。

　　6.舞蹈�。簽橐环N無目的、不自主的軀干或肢體動作。

　　四、實驗室及其他檢查

　　1.鏈球菌感染檢測方法：

　�、傺适米优囵B(yǎng);

　　②抗鏈溶血素O(ASO)試驗：高于500為異常;

　�、劭谷パ鹾颂呛怂崦窧(ADNA-B)試驗、抗鏈激酶(ASK)試驗、抗透明質(zhì)酸酶(AH)試驗、抗核苷酸(ANAD)試驗均可異常。

　　2.急性期反應物的測定：

　�、傺�沉：風濕活動時加速;

　　②C反應蛋白(CRP)：風濕活動時CRP濃度增高;

　�、垩�清糖蛋白或黏蛋白的檢測：風濕熱時外周血清糖蛋白或黏蛋白增高。對不典型、輕癥或遷延病例，較血沉、CRP更有意義;

　�、苎�常規(guī)：白細胞計數(shù)輕度至中度增高，輕度貧血。

　　3.免疫學檢查：

　�、俜翘禺愋栽囼灒好庖咔虻鞍譏gM、IgG可增高;循環(huán)免疫復合物(CIC)增高;

　�、谔禺愋栽囼灒河行呐K炎者，抗心肌抗體可呈陽性，抗A組鏈球菌胞壁多糖抗體升高;風濕熱時，抗A組鏈球菌胞壁M蛋白抗體明顯升高。

　　4.其他輔助檢查：風濕熱伴心臟炎時心電圖、超聲心動圖可異常;X線檢查心臟輕度增大。

　　五、診斷與鑒別診斷

　　1.診斷要點

　　Jones 診斷標準 (美國心臟病協(xié)會，1992)

　　主要表現(xiàn)次要表現(xiàn)鏈球菌感染的證據(jù)

　　(1)心臟炎(1)臨床表現(xiàn)(1)近期患過猩紅熱

　�、匐s音①既往風濕熱病史(2)咽拭子培養(yǎng)溶血性鏈球菌陽性

　�、谛呐K增大②關節(jié)痛(3)ASO或其他抗鏈球菌抗體增高

　�、坌陌�炎③發(fā)熱

　�、艹溲�性心力衰竭(2)實驗室檢查

　　(2)多發(fā)性關節(jié)炎①血沉增快、C反應蛋白陽性、白細胞增多、貧血

　　(3)舞蹈�、谛碾妶D

　　(4)環(huán)形紅斑PR間期延長

　　(5)皮下結(jié)節(jié)QT間期延長

　　如有前驅(qū)的鏈球菌感染證據(jù)，并有2項主要表現(xiàn)加2項次要表現(xiàn)者，高度提示可能為急性風濕熱。

　　注：如關節(jié)炎已列為主要表現(xiàn)，則關節(jié)痛不能作為一項次要表現(xiàn)

　　如心臟炎已列為主要表現(xiàn)，則心電圖不能作為一項次要表現(xiàn)

　　2.鑒別診斷

　　(1)類風濕性關節(jié)炎：其特點為對稱性，以指(趾)關節(jié)等小關節(jié)及腕關節(jié)受累為主。

　　(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡：本病可有發(fā)熱、關節(jié)炎、心臟炎、血沉加快，但同時伴有面部蝶形紅斑、光過敏、口腔潰瘍、雷諾現(xiàn)象，血中抗核抗體滴度增高，抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體陽性，白細胞、血小板減少，補體C下降等。

　　(3)化膿性關節(jié)炎。

　　(4)鏈球菌感然后狀態(tài)。

　　六、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　2.藥物治療

　　(1)抗生素治療：消除鏈球菌感染，治療咽部炎癥及扁桃體炎。首選青霉素 80萬～160萬U/日，分2次肌肉注射，療程為10天。

　　(2)抗風濕藥物治療：首選藥物為非甾體類抗炎藥。常用乙酰水楊酸。
　　(3)舞蹈病治療：在上述治療的基礎上加用鎮(zhèn)靜藥如地西泮、巴比妥類或氯丙嗪等。

　　(4)并發(fā)癥和合并癥的治療。

　　七、中醫(yī)辨證論治

　　1.風寒濕阻證

　　證候：關節(jié)、肌肉呈游走性疼痛，低熱或不發(fā)熱，關節(jié)腫脹，惡冷喜暖，活動不便，身重，苔白膩或薄白，脈濡 。

　　治法：祛風化濕，散寒宣痹。

　　方藥：蠲痹湯加減。

　　2.熱邪痹阻證

　　證候：關節(jié)疼痛，局部灼熱、紅腫，得冷少舒，痛不可觸，常病及多個關節(jié)，多兼有發(fā)熱、惡風、口渴、煩悶不安等全身癥狀，苔黃燥，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱宣痹。

　　方藥：白虎加桂枝湯加減。

　　3.氣血兩虛，寒濕阻滯證

　　證候：關節(jié)、肢體酸脹冷痛 ，反復發(fā)作，畏寒喜溫， 頭暈神疲，食少困重，面白舌淡，脈沉無力。
　　治法：溫補氣血，宣痹止痛。

　　方藥：獨活寄生湯加減。

　　4.氣陰兩虛證

　　證候：關節(jié)微腫疼痛，活動不利，心悸氣短，自汗， 時有胸痛，失眠，納差，乏力，舌質(zhì)紅，脈弱或細數(shù)。
　　治法：益氣養(yǎng)陰，宣痹止痛。

　　方藥：五陰煎加減。

　　【習題】

　　1.下列哪項不是Jones風濕熱診斷標準的主要表現(xiàn)：

　　A.發(fā)熱

　　B.心臟炎

　　C.多發(fā)性關節(jié)炎

　　D.環(huán)形紅斑

　　E.皮下結(jié)節(jié)

　　正確答案A

　　細目二：類風濕關節(jié)炎----掌握內(nèi)容

　　本病與中醫(yī)學的“痹證”相似，屬于“痛痹”、“痛風”、“歷節(jié)”、“歷節(jié)病”、“白虎歷節(jié)病”等范疇。

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機制

　　1.感染因素：病毒、支原體、細菌等都可能通過某些途徑影響類風濕關節(jié)炎(RA)的病情進展。

　　2.遺傳因素：RA發(fā)病有家族聚集現(xiàn)象。

　　其發(fā)病機制有細胞免疫反應和體液免疫反應 兩方面。

　　(二)病理

　　1.滑膜炎：類風濕關節(jié)炎的基本病理改變?yōu)榛�膜炎�?/B> 急性期滑膜表現(xiàn)為滲出性和細胞浸潤，慢性期，滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，是造成關節(jié)破壞、關節(jié)畸形、功能障礙的病理基礎。