細(xì)目二：消化性潰瘍

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理、發(fā)病機(jī)制

　　(一)病因與發(fā)病機(jī)制

　　1. HP 目前認(rèn)為HP感染是消化性潰瘍的主要病因 。

　　2.非甾體類抗炎藥

　　3.胃酸與胃蛋白酶 胃酸/胃蛋白酶的侵襲是潰瘍形成的直接原因 。

　　4.遺傳因素 消化性潰瘍存在家族聚集現(xiàn)象。

　　5.胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常： DU患者胃排空加快，而部分GU存在胃排空延緩和膽汁反流。

　　6.精神因素

　　7.其他因素 吸煙、長期飲用烈酒、濃茶、咖啡也可能促進(jìn)潰瘍發(fā)生。

　　(二)病理：活動(dòng)期潰瘍

　　二、臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)消化性潰瘍以上腹疼痛為主要表現(xiàn)，有以下特點(diǎn)：慢性病程，反復(fù)發(fā)作，呈周期性、節(jié)律性。

　　1.癥狀 上腹疼痛為主要癥狀，多位于中上腹。節(jié)律性疼痛 是消化性潰瘍的特征之一。

　　大多數(shù)DU（十二指腸潰瘍）患者好發(fā)于兩餐之間，持續(xù)不減，直至下次進(jìn)食后緩解，有午夜痛；GU（胃潰瘍）常在餐后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生疼痛 。部分以出血、穿孔 等并發(fā)癥為首發(fā)癥狀 。

　　2.體征 缺乏特異性體征。在潰瘍活動(dòng)期，可有上腹部局限性壓痛。

　　3.并發(fā)癥

　　(1)上消化道出血 10%～20%消化性潰瘍以出血為首發(fā)癥狀。

　　(2)穿孔

　　(3)幽門梗阻 ：臨床表現(xiàn)為上腹飽脹不適，餐后明顯，嘔吐胃內(nèi)容物，量多。上腹部空腹振水音和胃蠕動(dòng)波 是幽門梗阻的典型體征。

　　(4)癌變 ：少數(shù)GU發(fā)生癌變，DU一般不發(fā)生。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.HP檢查 檢測方法主要包括13C呼氣試驗(yàn)。

　　2.X線鋇餐檢查 龕影是消化性潰瘍的直接征象，是診斷的可靠依據(jù) 。

　　3.內(nèi)鏡檢查 是消化性潰瘍最直接的診斷方法 。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　1.診斷要點(diǎn) ① 癥狀：長期反復(fù)發(fā)生的周期性、節(jié)律性、慢性上腹部疼痛，應(yīng)用制酸藥物可緩解；

　　② 體征：上腹部可有局限性深壓痛；

　　③ 檢查：X線鋇餐造影見潰瘍龕影；內(nèi)鏡檢查可見到活動(dòng)期潰瘍。

　　2.特殊類型的消化性潰瘍

　　(1)復(fù)合性潰瘍

　　(2)幽門管潰瘍

　　(3)球后潰瘍

　　(二)鑒別診斷

　　1.胃癌：胃癌多為持續(xù)疼痛，制酸藥效果不佳，大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性。X線、內(nèi)鏡和病理組織學(xué)檢查對(duì)鑒別兩者意義大。

　　2.胃泌素瘤 亦稱Zollinger-Ellison綜合征。其特點(diǎn)為多發(fā)性潰瘍，并發(fā)癥多，血清胃泌素常大于500pg/ml，超聲、CT等檢查有助于病位診斷。

　　3.功能性消化不良 上腹飽脹、噯氣、反酸和食欲減退等癥狀與潰瘍相似。但本病多發(fā)于年輕女性，X線和胃鏡檢查正�；蛑挥休p度胃炎，胃排空試驗(yàn)可見胃蠕動(dòng)下降。

　　4.慢性膽囊炎和膽石癥 疼痛位于右上腹，多在進(jìn)食油膩后加重 ，并放射至背部，可伴發(fā)熱、黃疸，墨菲征陽性。膽囊B超和逆行膽道造影有助于鑒別 。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　2.根除Hp：推薦方案有三聯(lián)療法和四聯(lián)療法。三聯(lián)療法一般為質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑，加上抗生素如克拉霉素、阿莫西林/甲硝唑(或替硝唑)中的任何兩種。四聯(lián)療法則為質(zhì)子泵抑制與鉍劑合用，再加上任何兩種抗生素。

　　3.抗酸藥物治療 抗酸藥物包括堿性抗酸藥、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。

　　4.保護(hù)胃黏膜 藥物有硫糖鋁、膠體次枸櫞酸鉍和前列腺素類藥物。

　　5.非甾體類抗炎藥相關(guān)潰瘍的治療 首先應(yīng)暫停或減少非甾體類抗炎藥的劑量，然后按上述方案治療。若病情需要繼續(xù)服用非甾體類抗炎藥，可合用質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇。

　　6.外科治療 當(dāng)出現(xiàn)下列情形之一時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療：①大出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效;②急性穿孔;③器質(zhì)性幽門梗阻;④GU懷疑有癌變。

　　中 醫(yī)：

　　本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”、“反酸”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　中醫(yī)認(rèn)為本病多與脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志所傷等相關(guān)。

　　病變部位主要在胃，與肝脾 關(guān)系密切，病性總屬本虛標(biāo)實(shí) 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　虛證

　　1.脾胃虛寒證

　　證候：胃痛隱隱，喜溫喜按，畏寒肢冷，泛吐清水，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕 ，苔白，脈遲緩。

　　治法：溫中散寒，健脾和胃。

　　方藥：黃芪建中湯加減。

　　2.胃陰不足證

　　證候：胃脘隱痛，似饑而不欲食，口干而不欲飲 ，納差，干嘔，手足心熱 ，大便干，舌紅，少津少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：健脾養(yǎng)陰，益胃止痛。

　　方藥：一貫煎合芍藥甘草湯加減。

　　實(shí)證

　　3.肝胃不和證

　　證候：胃脘脹痛，痛引兩脅，情志不遂而誘發(fā)或加重，噯氣，泛酸，口苦 ，舌淡紅，苔薄白，脈弦 。

　　治法：疏肝理氣，健脾和胃。

　　方藥：柴胡疏肝散合五磨飲子加減。

　　4.肝胃郁熱證

　　證候：胃脘灼熱疼痛，胸脅脹滿，泛酸，口苦口干，煩躁易怒 ，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

　　治法：清胃泄熱，疏肝理氣。

　　方藥：化肝煎合左金丸加減。

　　5.胃絡(luò)瘀阻證

　　證候：胃痛如刺，痛處固定 ，肢冷，汗出，有嘔血或黑便，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈澀 。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)和胃。

　　方藥：活絡(luò)效靈丹合丹參飲加減

　　細(xì)目三：胃癌

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.環(huán)境及飲食因素

　　2.幽門螺桿菌感染 大量流行病學(xué)資料提示幽門螺桿菌感染是胃癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

　　3.遺傳因素

　　4.癌前病變： ① 慢性萎縮性胃炎； ② 惡性貧血； ③ 胃息肉； ④ 殘胃炎； ⑤ 胃潰瘍； ⑥ 巨大黏膜皺襞癥。

　　(二)病理

　　1.發(fā)生部位 半數(shù)以上發(fā)生于胃竇部、胃小彎及前后壁 ，其次在賁門部。

　　2.大體形態(tài)分型

　　(1)早期胃癌 僅限于黏膜及黏膜下層。早期胃癌中直徑在5～1Omm 者稱小胃癌，直徑<5mm 稱微小胃癌。

　　(2)中晚期胃癌 也稱進(jìn)展期胃癌，癌性病變侵及肌層或全層，常有轉(zhuǎn)移。有蕈傘型(或息肉樣型)、潰瘍型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型。

　　3.組織分型 根據(jù)腺體的形成及黏液分泌能力可分為管狀腺癌、黏液腺癌、髓樣癌和彌散型癌，根據(jù)分化程度可分為高分化癌、中分化癌、低分化癌，根據(jù)腫瘤起源分為腸型胃癌和彌漫型胃癌，而根據(jù)其生長方式可分為膨脹型和浸潤型。

　　(三)轉(zhuǎn)移途徑

　　主要有直接蔓延、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血行播散、腹腔內(nèi)種植等 。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)癥狀

　　早期胃癌70%以上可毫無癥狀。

　　根據(jù)發(fā)生機(jī)理可將晚期胃癌癥狀分為四個(gè)方面。

　　1.能量消耗與代謝障礙 可見乏力、食欲不振、惡心、消瘦、貧血、水腫、發(fā)熱、便秘、皮膚干燥和毛發(fā)脫落等。

　　2.胃癌潰爛而引起上腹部疼痛、消化道出血、穿孔 等。

　　3.機(jī)械性作用 飽脹感，沉重感，以及厭食、疼痛、惡心、嘔吐等。

　　4.轉(zhuǎn)移 可出現(xiàn)腹水、肝大、黃疸等相應(yīng)癥狀。

　　(二)體征

　　早期胃癌可無任何體征;

　　中晚期癌的體征中以上腹壓痛最為常見 。1/3患者可捫及上腹部腫塊，質(zhì)堅(jiān)而不規(guī)則，可有壓痛。

　　其他體征多由胃癌晚期或轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生，如左鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期可發(fā)熱，多呈惡病質(zhì)。

　　胃癌的伴癌綜合征 包括血栓性靜脈炎、黑棘病和皮肌炎，可有相應(yīng)的體征。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.出血 約5%患者可發(fā)生大出血，表現(xiàn)為嘔血和(或)黑便，偶為首發(fā)癥狀。

　　2.梗阻 多見于起源于幽門和賁門的胃癌。

　　3.穿孔 比良性潰瘍少見。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.胃腸X線檢查 氣鋇雙重對(duì)比造影對(duì)診斷胃癌很有價(jià)值。

　　2.內(nèi)鏡檢查 對(duì)胃癌尤其是早期胃癌的診斷價(jià)值很大 。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷要點(diǎn)

　�、�40歲以后開始出現(xiàn)中上腹不適或疼痛，無明顯節(jié)律性，并伴明顯食欲不振和消瘦者;

　�、谥心暌陨匣颊撸�出現(xiàn)不明原因貧血、消瘦和大便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性者。

　�、畚笣�瘍患者，經(jīng)嚴(yán)格內(nèi)科治療而癥狀仍無好轉(zhuǎn)者;

　�、苈�性萎縮性胃炎伴有腸上皮化生及輕度不典型增生，經(jīng)內(nèi)科治療無效者;

　�、軽線檢查顯示胃息肉直徑超過2cm者;

　　(二)鑒別診斷

　　胃癌需與胃潰瘍、胃內(nèi)單純性息肉、良性腫瘤、肉瘤、胃內(nèi)慢性炎癥相鑒別。鑒別診斷主要依靠X線鋇餐造影、胃鏡和活組織病理檢查。

　　中 醫(yī)：

　　本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“胃痛”、“反胃”、“積聚”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.飲食不節(jié) 飲食傷中，脾失健運(yùn)，聚濕生痰，痰凝氣阻血瘀，發(fā)為本病。

　　2.情志失調(diào) 憂思傷脾，聚濕生痰，郁怒傷肝，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而致病。

　　3.素體虧虛 久病耗傷正氣，正氣虧虛，或因年老體虛，或久病不愈，中氣不足，復(fù)因飲食及情志內(nèi)傷，使痰瘀互結(jié)，致成本病。

　　病位在胃，與肝、脾、腎 等臟關(guān)系密切。初期為痰氣瘀滯互結(jié)為患，以標(biāo)實(shí)為主;久則本虛標(biāo)實(shí)，本虛以胃陰虧虛、脾胃虛寒和脾腎陽虛為主，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.痰氣交阻證

　　證候：胸膈或胃脘滿悶作脹或痛，或有吞咽哽噎不順 ，嘔吐痰涎,胃納減退，厭食肉食，苔白膩，脈弦滑。

　　治法：理氣化痰，消食散結(jié)。

　　方藥：海藻玉壺湯加減。

　　2.肝胃不和證

　　證候：胃脘痞滿，時(shí)時(shí)作痛，竄及兩脅，噯氣頻繁 ，或進(jìn)食發(fā)噎，舌質(zhì)紅，苔薄白或薄黃，脈弦。

　　治法：疏肝和胃，降逆止痛。

　　方藥：柴胡疏肝散加減。

　　3.脾胃虛寒證

　　證候：胃脘隱痛，綿綿不斷，喜按喜暖，食生冷痛劇，進(jìn)熱食則舒，時(shí)嘔清水 ，大便溏薄，或朝食暮吐，暮食朝吐 ，面色無華，神疲肢涼，舌淡而胖，有齒痕，苔白滑潤，脈沉細(xì)或沉緩。

　　治法：溫中散寒，健脾益氣。

　　方藥：理中湯合四君子湯加味。

　　4.胃熱傷陰證

　　證候：胃脘嘈雜灼熱，痞滿吞酸 ，食后痛脹，口干喜冷飲，五心燎熱，便結(jié)尿赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃糙或剝苔、無苔 ，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱和胃，養(yǎng)陰潤燥。

　　方藥：玉女煎加減。

　　5.瘀毒內(nèi)阻證

　　證候：脘痛劇烈，或向后背放射，痛處固定，拒按 ，上腹腫塊，肌膚甲錯(cuò)，眼眶黯黑，舌質(zhì)紫暗或瘀斑 ，舌下脈絡(luò)紫脹，脈弦澀。

　　治法：理氣活血，軟堅(jiān)消積。

　　方藥：膈下逐瘀湯加減。

　　6.痰濕阻胃證

　　證候：脘膈痞悶，嘔吐痰涎，進(jìn)食發(fā)噎不利 ，口淡納呆，大便時(shí)結(jié)時(shí)溏，舌體胖大，有齒痕，苔白厚膩，脈滑 。

　　治法：燥濕健脾，消痰和胃。

　　方藥：開郁二陳湯加減。

　　7.氣血兩虛證

　　證候：神疲乏力，面色無華，少氣懶言，動(dòng)則氣促，自汗 ，消瘦，舌苔薄白，舌質(zhì)淡白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無力或虛大無力。

　　治法：益氣養(yǎng)血，健脾和營。

　　方藥：八珍湯加減。

　　【習(xí)題】

　　1.患者中年男性，周期性上腹痛多年，近半年來疼痛無周期性規(guī)律，并漸消瘦。胃鏡見胃竇部有1個(gè)2cm×2.5cm大小的潰瘍，邊緣呈不規(guī)則隆起，質(zhì)脆易出血，應(yīng)首先考慮的是

　　A.慢性胃潰瘍病癌變

　　B.潰瘍型胃癌

　　C.疣狀胃炎

　　D.胃糜爛

E.慢性胃炎急性發(fā)作

　　『正確答案』B

　　2.患者中年男性，無節(jié)律性上腹部疼痛不適2月余，食欲不振，多次大便隱血試驗(yàn)均為陽性。為確診，應(yīng)做的檢查是

　　A.胃液分析

　　B.癌胚抗原

　　C.胃鏡

　　D.腹腔鏡

E.胃腸X線

　　『正確答案』C

　　細(xì)目四：肝硬化

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病毒性肝炎 主要為乙型、丙型和丁型病毒重疊感染。

　　2.慢性酒精中毒

　　3.血吸蟲病

　　(二)病理：假小葉形成

　　二、臨床表現(xiàn)

　　(一)分期

　　臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。

　　1.代償期 癥狀輕，無特異性，可見倦怠乏力，食欲不振，厭食油膩，惡心嘔吐，右上腹不適或隱痛，腹脹，輕微腹瀉等癥狀。其中以乏力和食欲減退 出現(xiàn)較早且突出。

　　體征多不明顯。

　　2.失代償期 主要為肝功能減退和門靜脈高壓癥 兩大類臨床表現(xiàn)。

　　(1)肝功能減退的臨床表現(xiàn) ①全身癥狀：一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，嚴(yán)重者臥床不起，皮膚粗糙，面色灰暗、黝黑，呈肝病面容，部分有不規(guī)則低熱和黃疸;

　　②消化道癥狀：常見食欲減退（最常見的癥狀 )，厭食，勉強(qiáng)進(jìn)食后上腹飽脹不適，惡心嘔吐;

　�、鄢鲅獌A向及貧血：患者輕者發(fā)生鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、皮膚紫癜等，重者可出現(xiàn)胃腸道黏膜彌漫性出血、尿血、皮膚廣泛出血等;

　�、軆�(nèi)分泌紊亂：男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮等;女性患者有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。在上腔靜脈引流區(qū)域出現(xiàn)蜘蛛痣和毛細(xì)血管擴(kuò)張;肝掌。患者面部和其他暴露部位，可見皮膚色素沉著。

　　(2)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)脾腫大、側(cè)支循環(huán)的建立和開放、腹水是門靜脈高壓的三大臨床表現(xiàn) 。①脾腫大;②側(cè)支循環(huán)的建立和開放;③腹水：腹水是肝硬化代償功能減退最突出體征，提示已屬失代償期 。

　　肝硬化腹水的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，最基本因素是門靜脈高壓、肝功能障礙、血漿膠體滲透壓降低。

　　(二)肝臟體征

　　早期肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地中等;晚期縮小、堅(jiān)硬，表面不平，呈結(jié)節(jié)狀，一般無壓痛，但當(dāng)肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有壓痛及叩擊痛。

　　(三)并發(fā)癥

　　1.上消化道出血 是肝硬化最常見的并發(fā)癥 ，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病。

　　2.肝性腦病 是肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥 。

　　3.自發(fā)性腹膜炎

　　4.原發(fā)性肝癌 10%～25%的肝癌是在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

　　5.肝腎綜合征

　　6.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.血常規(guī) 脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)均減少。

　　2.尿常規(guī) 失代償期有時(shí)可有蛋白及管型和血尿。有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，并有尿膽原增加。

　　3.肝功能試驗(yàn)

　　(1)血清酶學(xué)試驗(yàn)： ①血清氨基轉(zhuǎn)移酶：以血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高較顯著;

　�、谙佘彰摪泵�(ADA)：失代償期可升高;

　�、勰憠A酯酶(ChE)：失代償期活力下降;

　�、苣�血酶原時(shí)間：失代償期則有不同程度延長。

　　(2)失代償期血清膽紅素半數(shù)以上增高，有活動(dòng)性肝炎或膽管阻塞時(shí)，直接膽紅素可以增高;A/G降低或倒置。

　　(3)肝纖維化血清學(xué)檢測 血清Ⅲ前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、層黏蛋白(LN)、Ⅳ型膠原濃度增高。

　　4.腹水檢查 腹水呈淡黃色漏出液，外觀透明。如并發(fā)腹膜炎時(shí)，比重增高，一般>1.018。

　　5.免疫功能檢查 細(xì)胞免疫檢查約半數(shù)以上患者的T淋巴細(xì)胞降低。體液免疫顯示血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均可增高，通常與γ球蛋白的升高相平行。病因?yàn)椴《拘愿窝渍�，有關(guān)肝炎病毒標(biāo)記呈陽性反應(yīng)。

　　6.影像學(xué)檢查 X線、CT和MRI、B型超聲波、彩色多普勒檢查均有助于診斷。

　　7.內(nèi)鏡檢查

　　8.肝活組織檢查 有確診的價(jià)值，可以了解肝硬化的組織學(xué)類型、肝細(xì)胞損害和結(jié)締組織形成的程度，有助于決定治療和判斷預(yù)后。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　代償期診斷有一定困難，但失代償期根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查即可確診。

　　肝硬化病人應(yīng)做出病因診斷。

　　(二)鑒別診斷

　　主要是與其他原因引起的肝腫大、脾腫大、腹水的鑒別。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食 飲食以高熱量、高蛋白和維生素豐富而易消化的軟食為宜，禁酒。

　　(3)支持治療 維持能量補(bǔ)給，保持水、電解質(zhì)平衡。

　　2.藥物治療

　　(1)維生素類 維生素C和維生素B族制劑。有凝血障礙者可注射維生素K1。

　　(2)增強(qiáng)抗肝臟毒性和促進(jìn)肝細(xì)胞再生的藥物。

　　(3)抗纖維化藥物。

　　(4)抗脂肪肝類藥物 膽堿能去除肝內(nèi)沉積的脂肪。

　　3.腹水的治療

　　(1)限制鈉水的攝入。

　　(2)利尿劑 目前主張聯(lián)合用藥、小量開始、逐漸加量、間歇給藥。用利尿劑以體重每天下降不超過0.5kg 為宜。

　　(3)提高血漿膠體滲透壓。

　　(4)抽放腹水。

　　(5)腹水濃縮回輸。

　　(6)腹腔-頸靜脈引流。

　　(7)外科手術(shù)治療 ①門靜脈分流減壓術(shù);②胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)。

　　中 醫(yī)：

　　肝硬化失代償期可出現(xiàn)腹部膨脹如鼓，伴小便短少，腹壁青筋暴露等，與中醫(yī)的“水臌”相類似，可歸屬于“單腹脹”、“鼓脹”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　1.酒食不節(jié) 嗜酒過度，或飲食不節(jié)，使脾胃受傷，運(yùn)化失職，土壅木郁，肝失疏泄，氣滯血瘀，水濕停聚而致腹部脹大。

　　2.情志失調(diào) 情志抑郁，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不利，則血行不暢，同時(shí)肝氣乘脾，運(yùn)化失職，以致氣滯血瘀與水濕交結(jié)。

　　3.感染血吸蟲 內(nèi)傷肝脾，氣滯瘋瘀，水濕停聚，而見腹部脹大。

　　4.他病轉(zhuǎn)化 黃疸、積聚等病日久不愈轉(zhuǎn)化而成。

　　總之，本病的病變臟腑在肝臟，與脾、腎密切相關(guān)，初起在肝脾，久則及腎 �；�本病機(jī)為肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀、水停腹中 。本病晚期水濕郁而化熱，蒙蔽心神，引動(dòng)肝風(fēng)，迫血妄行，出現(xiàn)神昏、痙厥、出血等危象。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　實(shí)證：

　　1.氣滯濕阻證

　　證候：腹大脹滿，按之軟而不堅(jiān)，脅下脹痛 ，飲食減少，食后脹甚，得噯氣或矢氣稍減 ，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，健脾利濕。

　　方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

　　2.寒濕困脾證

　　證候：腹大脹滿，按之如囊裹水 ，甚則顏面微浮，下肢浮腫，怯寒懶動(dòng) ，精神困倦，脘腹痞脹，得熱則舒，食少便溏 ，小便短少，舌苔白滑或白膩，脈緩或沉遲。

　　治法：溫中散寒，行氣利水。

　　方藥：實(shí)脾飲加減。

　　3.濕熱蘊(yùn)脾證

　　證候：腹大堅(jiān)滿，脘腹撐急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目肌膚發(fā)黃，小便短黃，大便秘結(jié) 或溏滯不爽，舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑數(shù) 。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

　　4.肝脾血瘀證

　　證候：腹大脹滿，脈絡(luò)怒張，脅腹刺痛，面色晦暗黧黑，脅下癥塊，面、頸、胸壁等處可見紅點(diǎn)赤縷，手掌赤痕 ，口干不欲飲，或大便色黑，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈細(xì)澀 。

　　治法：活血化瘀，化氣行水。

　　方藥：調(diào)營飲加減。

　　虛 證：

　　5.脾腎陽虛證

　　證候：腹大脹滿，形如蛙腹，朝寬暮急，神疲怯寒 ，面色蒼黃或 白，脘悶納呆，下肢浮腫，小便短少不利 ，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

　　治法：溫腎補(bǔ)脾，化氣利水。

　　方藥：附子理中湯合五苓散加減。

　　6.肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，甚或青筋暴露 ，面色晦滯，口干舌燥 ，心煩失眠，牙齦出血，時(shí)或鼻衄，小便短少，舌紅絳少津，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù) 。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，化氣利水。

　　方藥：一貫煎合膈下逐瘀湯加減。

　　細(xì)目五：原發(fā)性肝癌

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病毒性肝炎 乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實(shí)，但肯定是促癌因素之一。

　　2.肝硬化 原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%。

　　3.黃曲霉素

　　4.飲用水污染

　　5.其他 亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)均是可疑的致癌物質(zhì);肝小膽管中的華支睪吸蟲感染是導(dǎo)致原發(fā)性膽管細(xì)胞癌的原因之一。

　　(二)病理

　　1.大體形態(tài)分型 巨塊型，結(jié)節(jié)型，彌漫型，小癌型。

　　2.細(xì)胞分型 肝細(xì)胞型，膽管細(xì)胞型，混合型。

　　3.轉(zhuǎn)移途徑 主要有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移和種植轉(zhuǎn)移 。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.肝區(qū)疼痛 半數(shù)以上患者有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛 。

　　2.肝大 肝呈進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度的壓痛。

　　3.黃疸 肝細(xì)胞損害或癌塊壓迫或侵犯肝門附近的膽管所致。

　　4.肝硬化征象

　　5.全身表現(xiàn) 有進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、食欲不振、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等。

　　6.轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　7.并發(fā)癥 ① 肝性腦病。 ② 上消化道出血。 ③ 肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。 ④ 繼發(fā)感染 。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.腫瘤標(biāo)志物的檢測

　　(1)甲胎蛋白(AFP) AFP仍是肝癌目前特異性的標(biāo)志物和主要診斷指標(biāo) 。

　　(2)γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ-GT2)陽性率為90%，特異性達(dá)97.1%。

　　(3)異常凝血酶原(AP) 對(duì)亞臨床肝癌有早期診斷價(jià)值。

　　(4)α-L-巖藻糖苷酶（AFu） 陽性率為75%，特異性達(dá)90% 。

　　2.超聲顯像 超聲檢測可顯示直徑在2cm以上的腫瘤。

　　3.電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像(CT) 可顯示直徑2cm以上的腫瘤。

　　4.X線肝血管造影 選擇性腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)。

　　5.放射性核素肝顯像 能顯示直徑在3～5cm以上的腫瘤。

　　6.磁共振顯像(MRI) 清楚顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有助于診斷子瘤和瘤栓。

　　7.肝穿刺活檢 在超聲或CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺，吸取病變組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。

　　8.剖腹探查 對(duì)疑似病例，經(jīng)上述檢查仍不能確診，如有可能，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭取早期診斷及手術(shù)治療。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　2001年中國抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)修訂的肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　�、貯FP >400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及明顯腫大、堅(jiān)硬及有結(jié)節(jié)狀腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者;

　�、贏FP≤400μg/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變，或有兩種肝癌標(biāo)志物陽性及一種影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者;

　�、塾懈伟┑呐R床表現(xiàn)，并有肯定的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，能排除繼發(fā)性肝癌者。

　　(二)鑒別診斷

　　1.繼發(fā)性肝癌

　　2.肝硬化

　　3.活動(dòng)性肝病(急性肝炎、慢性肝炎)

　　4.肝膿腫 一般有明顯的炎癥表現(xiàn)，腫大的肝臟表面平滑無結(jié)節(jié)，觸痛明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，超聲檢查可探得肝內(nèi)液性暗區(qū)。

　　5.肝非癌性占位性病變 肝血管瘤、多囊肝、包蟲病等可用CT、放射性核素血池掃描、MRI、超聲檢查幫助診斷。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法 。

　　手術(shù)適應(yīng)證為：①診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者;

　�、诟喂δ艽鷥斄己�，凝血酶原時(shí)間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;

　�、坌姆魏湍I功能良好，能耐受手術(shù)者。

　　2.放射治療 原發(fā)性肝癌對(duì)放射治療不甚敏感，目前趨向于聯(lián)合化療，同時(shí)結(jié)合中藥或其他支持治療，可顯著提高療效。

　　3.化學(xué)抗腫瘤藥物治療 肝動(dòng)脈栓塞化療 (TACE)對(duì)肝癌有很好的療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術(shù)療法中的首選方法 。

　　4.生物和免疫治療 在手術(shù)切除或化療、放療殺滅大量癌細(xì)胞后，應(yīng)用生物和免疫治療可鞏固和增強(qiáng)療效。

　　中 醫(yī)：

　　原發(fā)性肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“肝積”、“癥”、“肥氣”、“鼓脹”、“癖黃”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病由于肝氣不舒，脾失健運(yùn)；氣滯血瘀，痰結(jié)成積；熱郁發(fā)黃，水聚成臌 等引起。病位在肝，損及脾土 。始于氣滯，發(fā)于血瘀，終歸氣血水互結(jié)于腹中。其病機(jī)可歸納為正氣虧虛，邪毒凝結(jié)于內(nèi) 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.氣滯血瘀證

　　證候：兩脅脹痛，腹部結(jié)塊，推之不移 ，脘腹脹悶，納呆乏力，噯氣泛酸，大便不實(shí)，舌質(zhì)紅或暗紅，有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。

　　治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。

　　2.濕熱瘀毒證

　　證候：脅下結(jié)塊堅(jiān)實(shí)，痛如錐刺 ，脘腹脹滿，目膚黃染，日漸加深，面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，或高熱煩渴，口苦咽干，小便黃赤，大便干黑，舌質(zhì)紅，有瘀斑，苔黃膩 ，脈弦數(shù)或澀。

　　治法：清利濕熱，化瘀解毒。

　　方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

　　3.肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，積塊膨隆 ，形體贏瘦，潮熱盜汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩脅隱隱作痛 ，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)。

　　方藥：滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。

　　【習(xí)題】

　　1.患者老年男性，間歇性右上腹痛3個(gè)月。實(shí)驗(yàn)室檢查：甲胎球蛋白320μg/L.為確診，應(yīng)作的檢查是

　　A.腹腔鏡

　　B.癌胚抗原

　　C.B超

　　D.肝功能

　　E.血小板計(jì)數(shù)

　　『正確答案』C

　　2.肝癌氣滯血瘀證的治法為

　　A.清熱解毒，活血化瘀

　　B.疏肝理氣，活血化瘀

　　C.健脾化濕，活血散結(jié)

　　D.解毒化濕，利水消腫

E.活血化瘀，解毒化濕

　　『正確答案』B