細目六：流行性腮腺炎

　　一、流行性腮腺炎的病因

　　流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的急性呼吸道傳染病。病毒主要借飛沫傳播，經(jīng)口鼻侵入易感者。全年均可發(fā)病，冬春尤為多見。

　　二、流行性腮腺炎的中醫(yī)病機特點

　　中醫(yī)稱本病為“痄腮”，其病因系風溫病毒由口鼻而入壅阻少陽經(jīng)脈，郁結(jié)于腮部。足少陽經(jīng)脈繞耳而行，邪入少陽，經(jīng)脈壅滯，氣血受阻，故耳下腮頰漫腫堅硬作痛。少陽、厥陰互為表里。足厥陰肝經(jīng)布兩脅，循少腹，繞陰器，邪熱亢盛，氣血阻滯，疏泄失常，故可伴有脘腹及睪丸疼痛。熱極生風，內(nèi)竄心肝，神明受擾，亦可痙厥昏迷。

　　三、流行性腮腺炎的中醫(yī)辨證、治法、主方

　　(一)常證

　　1.溫毒在表

　　癥狀　輕微發(fā)熱，一側(cè)或雙側(cè)耳下、腮部或頜下漫腫疼痛，邊緣不清，觸之痛甚，咀嚼不便，或有咽紅。舌質(zhì)紅，舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)。

　　治法　疏風清熱，散結(jié)消腫。

　　方藥　柴胡葛根湯加減。

　　2.熱毒蘊結(jié)

　　癥狀　高熱不退，多見兩側(cè)腮部腫脹疼痛，堅硬拒按，張口、咀嚼困難，口渴引飲，煩躁不安，或伴頭痛，咽紅腫痛，食欲不振，嘔吐，便秘溲赤。舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈滑數(shù)。

　　治法　清熱解毒，軟堅散結(jié)。

　　方藥　普濟消毒飲加減。

　　(二)變證

　　1.邪陷心肝

　　癥狀　在腮部尚未腫大或腮腫后5～7天，壯熱不退，頭痛項強，嗜睡，嚴重者昏迷，驚厥，抽搐，舌質(zhì)絳，舌苔黃，脈數(shù)。

　　治法　清熱解毒，熄風開竅。

　　方藥　清瘟敗毒飲加減。

　　2.毒竄睪腹

　　癥狀　腮部腫脹漸消，男性多有一側(cè)或兩側(cè)睪丸腫脹疼痛，女性多有一側(cè)或兩側(cè)少腹疼痛，伴有發(fā)熱、嘔吐，舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈數(shù)。

　　治法　清肝瀉火，活血止痛。

　　方藥　龍膽瀉肝湯加減。

　　四、流行性腮腺炎的主要并發(fā)癥

　　1.腦膜腦炎　多為學(xué)齡兒童，常發(fā)生在腮腺腫脹后3～10天。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、嗜睡或譫語，頸有抵抗感，甚少驚厥。絕大多數(shù)預(yù)后良好。

　　2.生殖器并發(fā)癥　多見于青春期后，常在腮腺炎發(fā)生1～2周內(nèi)發(fā)生。多為單側(cè)受累，病人有發(fā)熱、男性睪丸腫脹、變硬、疼痛。約1～2周痊愈。女性可發(fā)生卵巢炎，表現(xiàn)為腰部酸痛、下腹部疼痛和壓痛。

　　3.胰腺炎　小兒少見，多在發(fā)病3～7日內(nèi)發(fā)生。一周后多能恢復(fù)。

　　4.其他　少數(shù)合并有心肌炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎。

　　【習(xí)題】

　　患兒，男，7歲，因左腮部腫痛2天、抽搐1次就診。現(xiàn)癥見發(fā)熱、耳下腮部漫腫，神昏、嗜睡，項強，嘔吐，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。治療時應(yīng)用下列哪首方加減：

　　A.仙方活命飲

　　B.普濟消毒飲

　　C.黃連解毒湯

　　D.三仁湯

　　E.清瘟敗毒飲

　　『正確答案』E

　　細目七：中毒型細菌性痢疾

　　一、中毒型細菌性痢疾的病因病機

　　1.中醫(yī)病因病機　夏秋之季，濕熱內(nèi)盛，邪從口入腹，蘊伏腸胃，脾胃受困，穢邪疫毒最易入侵，毒聚腸中，其正氣尚盛者，與邪相爭，則濕從熱化，熱盛化火，內(nèi)竄營血，蒙閉心包，擾動神明則見高熱神昏;熱極生風，風火相煽，引動肝風則見抽搐;此為邪實內(nèi)閉之證。若正不敵邪，正氣不支可使陽氣暴脫于外，則汗出肢冷，呼吸微弱，脈微欲絕，此為內(nèi)閉外脫之證。邪毒蘊積腸胃，阻滯氣機，氣機不利則腹痛。熱毒凝滯津液，傷及腸絡(luò)則見赤白下痢。本病的病變主要在腸腑，為邪毒滯于腸腑，凝滯津液、蒸腐氣血所致。

　　2.西醫(yī)病因病機

　　(1)病因：病原為痢疾桿菌，屬腸桿菌的志賀氏菌屬。

　　(2)病機：病原菌經(jīng)口進入胃腸道，侵入結(jié)腸上皮細胞并生長繁殖，細菌裂解后產(chǎn)生的大量內(nèi)毒素與少量外毒素，引起缺氧，缺血，腎上腺皮質(zhì)出血或萎縮。由于循環(huán)障礙導(dǎo)致休克、DIC，腦微循環(huán)障礙而出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)高壓，甚則組織細胞壞死引起全身多器官功能衰竭。

　　二、中毒型細菌性痢疾的臨床表現(xiàn)

　　潛伏期較短，為數(shù)小時至1～2天。起病急驟，全身中毒癥狀嚴重，高熱可>40℃或更高，未腹瀉前即出現(xiàn)嚴重的感染中毒表現(xiàn)，少數(shù)患兒體溫不升，反復(fù)驚厥，迅速發(fā)生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在發(fā)熱，膿血便2～3天后開始發(fā)展為中毒型。

　　三、中毒型細菌性痢疾的治療原則及治療措施

　　1.治療原則　由于本病病情危急，發(fā)展迅速，疾病早期應(yīng)積極搶救，以西醫(yī)治療為主，采取抗感染、抗休克、防治腦水腫和呼吸衰竭等方法。中醫(yī)則以急則治其標，緩則治其本為指導(dǎo)，待閉開脫回后，再對痢疾進行辨證施治。

　　2.治療措施

　　(1)降溫止驚：①降溫：高熱易引起驚厥，加重腦缺氧和腦水腫，應(yīng)選用物理、藥物降溫或亞冬眠，盡快使體溫降至36～37℃。如用冷鹽水灌腸，既可降溫，又可獲取大便送檢;②止驚：驚厥不止者可靜脈注射地西泮每次0.3～0.5mg/kg(最大劑量每次不超過10mg);或水合氯醛或苯巴比妥

　　(2)防治腦水腫和呼吸衰竭：①脫水：首選20%甘露醇，②改善呼吸;保持呼吸道通暢;吸氧;如出現(xiàn)呼吸衰竭時，應(yīng)采用呼吸興奮劑或機械通氣。

　　(3)防治循環(huán)衰竭：①擴充血容量，糾正酸中毒，維持水與電解質(zhì)平衡;②改善微循環(huán)。在充分擴容基礎(chǔ)上應(yīng)用血管活性藥物以改善微循環(huán)，常用藥物有東莨菪堿、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性藥物。

　　(4)其他藥物：如腎上腺皮質(zhì)激素，具有抗炎、減輕腦水腫和抗休克作用。應(yīng)早期、大劑量、短程應(yīng)用。

　　(5)抗生素：為了迅速控制感染，應(yīng)選用強有力的廣譜抗菌藥物，因耐藥菌株日漸增多，可適當選用頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉(頭孢三嗪)等藥物。或根據(jù)大便培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素。

　　四、中毒型細菌性痢疾的中醫(yī)辨證論治

　　本病來勢急暴，往往未見膿血便而以感染性休克和腦水腫為主要表現(xiàn)，辨證注意毒邪內(nèi)閉、內(nèi)閉外脫的不同，以解毒為主要原則，閉證加泄熱涼血，熄風開竅;內(nèi)閉外脫急于回陽固脫，挽救生命于垂危，再行其他辨證治療。

　　1.毒邪內(nèi)閉

　　癥狀 突然高熱，煩躁萎靡，或惡心嘔吐，反復(fù)驚厥，神志昏迷或見呼吸困難，節(jié)律不整�？捎辛∠履撗�;或雖未見下痢膿血，但用棉簽在肛門內(nèi)檢到黏液糞便，舌質(zhì)紅，苔黃厚或灰糙，脈數(shù)。

　　治法　清腸解毒，泄熱開竅

　　方藥　黃連解毒湯加味。

　　2.內(nèi)閉外脫

　　癥狀　突然面色蒼白或青灰，四肢厥冷，汗出不溫，皮膚花紋，口唇紫紺，呼吸淺促，節(jié)律不勻，神志不清，脈細數(shù)無力或脈微欲絕。

　　治法　回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥　參附龍牡救逆湯加味。

　　習(xí) 題

　　1、患兒，男，8歲。診斷為猩紅熱�，F(xiàn)身熱漸退，咽喉糜爛，疼痛減輕，皮疹漸消，唇口干燥，食欲不振，舌紅少津，脈細。其證型是( )

　　A.邪侵肺衛(wèi)

　　B.毒在氣營

　　C.肺脾氣虛

　　D.疹后傷陰

　　E.陰虛火旺

　　【正確答案】：D

　　2、患兒，男，9歲。發(fā)熱，咽痛1天后出疹。查體：T 39.5℃，額面潮紅，環(huán)口蒼白圈，咽充血，扁桃體腫大，可見膿液，頸部，軀干四肢見彌漫性紅色丘疹，以皮膚皺褶處為多。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)，血常規(guī)：WBC l8.5×109/L，N 85%，其病證診斷為( )

　　A.麻疹，見形期

　　B.風疹，邪熱煩盛

　　C.猩紅熱，邪侵肺衛(wèi)

　　D.猩紅熱，毒在氣營

　　E.猩紅熱，疹后陰傷

　　【正確答案】：C

　　3、患兒，女，5歲。因右側(cè)腮部腫痛5天就診。診斷為流行性腮腺炎，辨證為熱毒蘊結(jié)，其首選方劑是( )

　　A.仙方活命飲

　　B.普濟消毒飲

　　C.黃連解毒湯

　　D.三仁湯

　　E.銀翹散

　　【正確答案】：B

　　4、患兒，男，3歲。因右側(cè)腮部腫脹2天就診。診斷為流行性腮腺炎，辨證為溫毒在表，其首選方劑是( )

　　A.柴胡葛根湯

　　B.普濟消毒飲

　　C.仙方活命飲

　　D.五味消毒飲

　　E.荊防敗毒散

　　【正確答案】：A

　　5、患兒，女，5歲。發(fā)熱一天，顏面，軀干見丘疹及水皰疹�，F(xiàn)低熱惡寒，鼻塞流涕，疹色紅潤，瘡漿清亮，點粒稀疏，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮數(shù)。其病證診斷為( )

　　A.麻疹，初熱期

　　B.水痘，邪郁肺衛(wèi)

　　C.幼兒急疹，肺衛(wèi)蘊熱

　　D.猩紅熱，毒在氣營

　　E.風疹，邪郁肺衛(wèi)

　　【正確答案】：B

　　6、患兒，男，8個月。突發(fā)高熱，體溫39.5℃～40℃，已持續(xù)3天，一般情況良好�，F(xiàn)熱退身涼，全身出現(xiàn)粟粒樣玫瑰色丘疹，舌紅，苔黃，脈細數(shù)。其病證診斷是( )

　　A.麻疹、初熱期

　　B.幼兒急疹，疹出熱退期

　　C.幼兒急疹，肺胃蘊熱

　　D.風疹，邪郁肺衛(wèi)

　　E.猩紅熱，毒在氣營

　　【正確答案】：B

　　7、患兒，男，5歲，發(fā)熱2天后出疹，查：T 38.5℃，精神尚可，咽充血，耳后及枕部淋巴結(jié)腫大，顏面、軀干散在淡紅色丘疹�，F(xiàn)發(fā)熱惡風，流涕噴嚏，胃納欠佳，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈浮數(shù)。其病證診斷應(yīng)考慮為( )

　　A.風疹，邪犯肺衛(wèi)

　　B.麻疹，初熱期

　　C.麻疹，見形期

　　D.風疹，邪熱熾盛

　　E.幼兒急疹，肺胃蘊熱

　　【正確答案】：A

　　8、患兒，女，l歲6個月。未接種麻疹減毒活疫苗，半月前曾接觸過麻疹病兒，近4天來發(fā)熱，咳嗽，羞明。今日高熱，且耳后發(fā)際部出現(xiàn)紅色斑丘疹，血常規(guī)白細胞點數(shù)為：4.5×l09/L0應(yīng)首先考慮的診斷是( )

　　A.猩紅熱

　　B.幼兒急疹

　　C.風疹

　　D.麻疹

　　E.蕁麻疹

　　【正確答案】：D

　　9、患兒，男，3歲6個月。麻疹已6 日，現(xiàn)高熱不退，咳嗽氣急，鼻翼煽動，口渴煩躁，疹點密集色暗，舌紅苔黃，脈數(shù)。其證型是( )

　　A.麻疹順證，初熱期

　　B.麻疹順證，見形期

　　C.麻疹逆證，麻毒閉肺

　　D.麻疹逆證，熱毒攻喉

　　E.麻疹逆證，邪陷心肝

　　【正確答案】：C

　　10、患兒，女，2歲。4天前發(fā)熱，流涕，咳嗽，今晨發(fā)現(xiàn)前額及耳后部有淡紅色斑丘疹，眼結(jié)膜充血，流淚，口腔兩頰黏膜明顯充血，可見細小白色斑點，體溫39℃，舌質(zhì)紅，苔黃，指紋紫。其病證診斷最大可能的是( )

　　A.風疹，邪郁肺衛(wèi)

　　B.猩紅熱，毒在氣營

　　C.幼兒急疹，肺胃蘊熱

　　D.麻疹，見形期

　　E.麻疹，初熱期

　　【正確答案】：D