第九章　　黃 疸

　　由于膽紅素代謝障礙致血中膽紅素濃度增高，滲入組織，使鞏膜、粘膜和皮膚等發(fā)生黃染稱為黃疸。當血清膽紅素濃度增高在17.1~34.2μmol/L之間，臨床上尚未出現(xiàn)黃疸者，稱為隱性黃疸;血清膽紅素濃度超過34.2μmol/L，臨床上出現(xiàn)黃疸者，稱為顯性黃疸。

　　一、黃疸的類型、病因及臨床特點

　　正常人膽紅素的生成、轉(zhuǎn)化與排泄保持動態(tài)平衡，當這種平衡遭到破壞時，就出現(xiàn)黃

　　疸。膽紅素代謝有3個環(huán)節(jié)：紅細胞被破壞和分解，成為非結(jié)合膽紅素(間接膽紅素);肝細

　　胞將其攝取并轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素(直接膽紅素)，膽紅素的排泄。

　　(一)溶血性黃疸

　　臨床特點

　　(1)急性溶血：癥狀常嚴重，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、嘔吐等：常有血紅蛋白尿，嚴重病例可發(fā)生急性腎功能不全。

　　(2)慢性溶血：多為遺傳性與家族性。多呈輕度黃疸，常有脾腫大與不同程度的貧血。

　　(3)由于非結(jié)合膽紅素增加，結(jié)合膽紅素形成也增加，但結(jié)合膽紅素與總膽紅素之比值

　　<20%;腸道尿膽原形成增加，糞中糞膽素增加，糞色加深;因肝功能減弱，處理大量從腸道吸收回肝內(nèi)的尿膽原能力減弱，致尿中尿膽原增加，但尿中無膽紅素。

　　(4)溶血性貧血的表現(xiàn)：如網(wǎng)織紅細胞增多、骨髓紅系細胞增生旺盛等。

　　(二)肝細胞性黃疸

　　由于肝細胞受損，處理膽紅素代謝的能力下降，血中非結(jié)合膽紅素增加;另一方面，因肝細胞壞死或膽汁排泄通路受阻，轉(zhuǎn)化成的結(jié)合膽紅素反流入血，血中結(jié)合膽紅素增加。從而出現(xiàn)黃疸，稱為肝細胞性黃疸。

　　臨床特點

　　(1)常有乏力、倦怠、食欲不振等癥狀，嚴重病例有出血傾向。

　　(2)肝功能試驗陽性。

　　(3)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素均增加。結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值不定，<20%或>20%。

　　(4)尿中尿膽原與糞中糞膽素的多少，取決于肝細胞損害與毛細膽管阻塞的程度：在肝細胞損害程度相似的情況下，如毛細膽管阻塞嚴重，則糞便中糞膽素與尿中尿膽原均減少，如毛細膽管阻塞較輕，則糞便中糞膽素尚可正常，尿中尿膽原排量增多。

　　(5)尿中膽紅素定性試驗陽性。

　　(三)阻塞性黃疸

　　各種原因使肝內(nèi)或肝外的膽管發(fā)生阻塞，其上方的膽管內(nèi)壓力增高，膽管擴張，引起肝內(nèi)毛細膽管破裂，膽汁中的膽紅素反流入血所致的黃疸稱為阻塞性黃疸。

　　臨床特點

　　(1)血中膽酸鹽增高，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢，引起皮膚瘙癢;刺激迷走神經(jīng)，使心率減慢。

　　(2)血清結(jié)合膽紅素增多，結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值>40%。

　　(3)糞便中糞膽素減少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，致糞色變淺或呈灰白色。

　　(4)尿中尿膽原排泄量減少(不完全梗阻)或消失(完全梗阻)，但尿中膽紅素陽性，尿色深。

　　(5)血清堿性磷酸酶(膽汁淤滯指示酶)明顯增高。

　　伴隨癥狀

　　(1)伴寒戰(zhàn)、高熱：要考慮膽囊炎、膽管炎、溶血性貧血、敗血癥、鉤端螺旋體病、瘧疾、肺炎球菌肺炎、肝膿腫等。

　　(2)伴腹痛：持續(xù)性右上腹痛可見于肝癌、肝膿腫;陣發(fā)性右上腹絞痛常為膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥;輕度肝區(qū)痛常見于病毒性和中毒性肝炎。

　　(3)伴消化道出血：可見于肝硬化、重型肝炎、急性出血性膽管炎、壺腹癌等。

　　(4)伴肝腫大：肝臟質(zhì)地稍硬者見于肝炎、急性膽道感染等，肝質(zhì)硬者見于肝硬化，有時也見于肝膿腫;肝質(zhì)硬、表面不平、有多數(shù)結(jié)節(jié)或大塊隆起者，常見于肝癌。

　　(5)伴膽囊腫大：主要見于肝外阻塞性黃疸，如胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌等。

　　(6)伴脾腫大：可見于病毒性肝炎、肝硬化、遺傳性溶血性疾病、瘧疾、敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等。

　　(7)伴腹水：可見于重型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等。

　　(8)伴惡病質(zhì)：可見于肝癌、胰頭癌、膽總管癌、壺腹癌、晚期肝硬化等。

　　二、檢查要點

　　皮膚： 呈淺檸檬色者多屬溶血性黃疸，金黃色或橘黃色者多為肝炎所致的黃疸;暗黃色或黃綠色者常見于長期阻塞性黃疸，是由于部分膽紅素轉(zhuǎn)化為膽綠素所致。