筋 瘤

　　筋瘤的定義與特點(diǎn)

　　定義

　　筋瘤是以筋脈色紫、盤曲突起狀如蚯蚓、形成團(tuán)塊為主要表現(xiàn)的淺表靜脈病變。相當(dāng)于西醫(yī)的下肢靜脈曲張。

　　特點(diǎn)

　　筋瘤者，堅(jiān)而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者結(jié)若蚯蚓。由于長期從事站立負(fù)重工作，勞倦傷氣，或多次妊娠等，使筋脈結(jié)塊成瘤。

　　筋瘤的治療方法

　　辨證論治

　　內(nèi)治

　　勞倦傷氣證

　　證候：久站久行或勞累時(shí)瘤體增大，下墜不適感加重;常伴氣短乏力，脘腹墜脹，腰酸;舌淡，苔薄白，脈細(xì)緩無力。

　　治法：補(bǔ)中益氣，活血舒筋。

　　代表方：補(bǔ)中益氣湯加減。

　　寒濕凝筋證

　　證候：瘤色紫暗，喜暖，下肢輕度腫脹;伴形寒肢冷，口淡不渴，小便清長;舌淡暗，苔白膩，脈弦細(xì)。

　　治法：暖肝散寒，益氣通脈。

　　代表方：暖肝煎合當(dāng)歸四逆湯加減。

　　外傷瘀滯證

　　證候：青筋盤曲，狀如蚯蚓，表面色青紫，患肢腫脹疼痛;舌有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

　　治法：活血化瘀，和營消腫。

　　代表方：活血散瘀湯加減。

　　外治 患肢穿醫(yī)用彈力襪或用彈力繃帶包扎，有助于使瘤體縮小或停止發(fā)展。并發(fā)青蛇毒、濕瘡、臁瘡者，參考有關(guān)章節(jié)治療。

　　其他療法

　　手術(shù)療法 凡是診斷明確的筋瘤，無手術(shù)禁忌證者，都可手術(shù)治療。

　　硬化劑注射療法 適用于程度較輕的單純性下肢靜脈曲張，亦可作為手術(shù)的輔助療法，處理殘留或復(fù)發(fā)的曲張靜脈。

　　臁 瘡

　　臁瘡的病因病機(jī)

　　本病多由久站或過度負(fù)重而致小腿筋脈橫解，青筋顯露，瘀停脈絡(luò)，久而化熱，或小腿皮膚破損染毒，濕熱下注而成，瘡口經(jīng)久不愈。相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)的下肢慢性潰瘍。

　　臁瘡的局部辨證

　　根據(jù)臁瘡的局部特點(diǎn)臨床中將其分為結(jié)核性、放射性、瘀滯性等范疇，本病的后期如果經(jīng)久不愈，則有發(fā)生惡變的可能。

　　臁瘡的內(nèi)、外治療原則

　　內(nèi)治

　　濕熱下注證

　　證候：小腿青筋怒張，局部發(fā)癢，紅腫，疼痛，繼則破潰，滋水淋漓，瘡面腐暗;伴口渴，便秘，小便黃赤;苔黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕：和營解毒。

　　代表方：二妙丸合五神湯加減。

　　氣虛血瘀證

　　證候：病程日久，瘡面蒼白，肉芽色淡，周圍皮色黑暗、板硬;肢體沉重，倦怠乏力;舌淡紫或有瘀斑，苔白，脈細(xì)澀無力。

　　治法：益氣活血，祛瘀生新。

　　代表方：補(bǔ)陽還五湯合四妙湯加減。

　　外治

　　初期 局部紅腫，潰破滲液較多者，宜用洗藥。如馬齒莧60g，黃柏20g，大青葉30g，煎水溫濕敷，日 3～4次。局部紅腫，滲液量少者，宜金黃膏薄敷，日1次。亦可加少量九一丹撒布于瘡面上，再蓋金黃膏。

　　后期 久不收口，皮膚烏黑，瘡口凹陷，瘡面腐肉不脫，時(shí)流污水，用八二丹麻油調(diào)后，攤貼瘡面，并用繃帶纏縛，每日換藥。腐肉已脫，露新肉者，用生肌散外蓋生肌玉紅膏。周圍有濕疹者，用青黛散調(diào)麻油蓋貼。

　　脫 疽

　　脫疽的定義、特點(diǎn)與病因病機(jī)

　　定義

　　脫疽是指發(fā)于四肢末端，嚴(yán)重時(shí)趾(指)節(jié)壞疽脫落的周圍血管疾病，又稱脫骨疽。

　　特點(diǎn)

　　其臨床特點(diǎn)是好發(fā)于四肢末端，以下肢多見，初起患肢末端發(fā)涼、怕冷，蒼白，麻木，可伴間歇性跛行，繼則疼痛劇烈，日久患趾(指)壞死變黑，甚至趾(指)節(jié)脫落。部分患者起病急驟，進(jìn)展迅速，預(yù)后嚴(yán)重，需緊急處理。

　　病因病機(jī)

　　病因 脾氣不健，腎陽不足，又加外受寒凍，寒濕之邪入侵而發(fā)病。本病的發(fā)生還與長期吸煙、飲食不節(jié)、環(huán)境、遺傳及外傷等因素有關(guān)。

　　病機(jī) 脾氣不健，化生不足，氣血虧虛，氣陰兩傷，內(nèi)不能榮養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢。脾腎陽氣不足，不能溫養(yǎng)四肢，復(fù)受寒濕之邪，則氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，不通則痛，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)則皮肉枯槁，壞死脫落。若寒邪久蘊(yùn)，則郁而化熱，濕熱浸淫，則患趾(指)紅腫潰膿。熱邪傷陰，陰虛火旺，病久可致陰血虧虛，肢節(jié)失養(yǎng)，壞疽脫落。本病的發(fā)生以脾腎虧虛為本，寒濕外傷為標(biāo)，氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞為其主要病機(jī)。

　　脫疽的診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　臨床表現(xiàn) 血栓閉塞性脈管炎多發(fā)于寒冷季節(jié)，以20～40歲男性多見;常先一側(cè)下肢發(fā)病，繼而累及對(duì)側(cè)，少數(shù)患者可累及上肢;患者多有受冷、潮濕、嗜煙、外傷等病史。本病病程較長，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。根據(jù)疾病的發(fā)展過程，臨床一般可分為三期。

　　一期(局部缺血期)：患肢末端發(fā)涼，怕冷，麻木，酸痛，間歇性跛行�；贾�可出現(xiàn)輕度肌肉萎縮，皮膚干燥，皮溫稍低于健側(cè)，皮膚指壓試驗(yàn)可見充盈緩慢，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，部分患者小腿可出現(xiàn)游走性紅硬條索(游走性血栓性淺靜脈炎)。

　　二期(營養(yǎng)障礙期)：患肢發(fā)涼，怕冷，麻木，墜脹疼痛，間歇性跛行加重，并出現(xiàn)靜息痛�；贾�肌肉明顯萎縮，皮膚干燥，汗毛脫落，趾甲增厚且生長緩慢，皮膚蒼白或潮紅或紫紺，患側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。

　　三期(壞死期或壞疽期)：壞疽可先為一趾或數(shù)趾，逐漸向上發(fā)展，合并感染時(shí)，足趾紫紅腫脹、潰爛壞死，呈濕性壞疽，或足趾發(fā)黑，干癟，呈干性壞疽。病程日久，患者可出現(xiàn)疲乏無力、不欲飲食、口干、形體消瘦，甚則壯熱神昏。

　　根據(jù)肢體壞死的范圍，將壞疽分為3級(jí)：1級(jí)壞疽局限于足趾或手指部位，2級(jí)壞疽局限于足跖部位，3級(jí)壞疽發(fā)展至足背、足跟、踝關(guān)節(jié)及其上方。

　　輔助檢查 肢體動(dòng)脈彩色多普勒超聲、血流圖、甲皺微循環(huán)、計(jì)算機(jī)掃描血管三維成像(CTA)、動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查及血脂、血糖等實(shí)驗(yàn)室檢查，可以明確診斷，并有助于鑒別診斷，了解病情嚴(yán)重程度。

　　鑒別診斷

　　脫疽相關(guān)疾病的臨床鑒別

　　脈管炎動(dòng)脈硬化型閉塞癥糖尿病足血栓閉塞癥

　　發(fā)病年齡40歲以上40歲以上60-40歲

　　淺靜脈炎無無游走性

　　高血壓大部分有大部分有極少

　　冠心病有可有可無無

　　血脂升高多數(shù)升高基本正常

　　血糖、尿糖正常血糖高、尿糖陽性正常

　　受累血管大、中動(dòng)脈大、微血管中、小動(dòng)脈

　　雷諾綜合征(肢端動(dòng)脈痙攣癥) 多見于青年女性;上肢較下肢多見，好發(fā)于雙手;每因寒冷和精神刺激雙手出現(xiàn)發(fā)涼蒼白，繼而紫紺、潮紅，最后恢復(fù)正常的三色變化(雷諾現(xiàn)象)，患肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常，一般不出現(xiàn)肢體壞疽。

　　脫疽的辨證論治

　　內(nèi)治

　　寒濕阻絡(luò)證

　　證候：患趾(指)喜暖怕冷，麻木，酸脹疼痛，多走則疼痛加劇，稍歇痛減，皮膚蒼白，觸之發(fā)涼，跌陽脈搏動(dòng)減弱;舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。

　　治法：溫陽散寒，活血通絡(luò)。

　　代表方：陽和湯加減。

　　血脈瘀阻證

　　證候：患趾(指)酸脹疼痛加重，夜難人寐，步履艱難，患趾(指)皮色暗紅或紫暗，下垂更甚，皮膚發(fā)涼干燥，肌肉萎縮，趺陽脈搏動(dòng)消失;舌暗紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

　　代表方：桃紅四物湯加減。

　　濕熱毒盛證

　　證候：患肢劇痛，日輕夜重，局部腫脹，皮膚紫暗，浸淫蔓延，潰破腐爛，肉色不鮮;身熱口干，便秘溲赤;舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。

　　治法：清熱利濕，解毒活血。

　　代表方：四妙勇安湯加減。

　　熱毒傷陰證

　　證候：皮膚干燥，毫毛脫落，趾(指)甲增厚變形，肌肉萎縮，趾(指)呈干性壞疽;口干欲飲，便秘溲赤;舌紅，苔黃，脈弦細(xì)數(shù)。

　　治法：清熱解毒，養(yǎng)陰活血。

　　代表方：顧步湯加減。

　　氣陰兩虛證

　　證候：病程日久，壞死組織脫落后瘡面久不愈合，肉芽暗紅或淡而不鮮;倦怠乏力，口渴不欲飲，面色無華，形體消瘦，五心煩熱;舌淡尖紅，少苔，脈細(xì)無力。

　　治法：益氣養(yǎng)陰。

　　代表方：黃芪鱉甲湯加減。

　　外治

　　未潰者 可選用沖和膏、紅靈丹油膏外敷;亦可用當(dāng)歸15 g，獨(dú)活30g，桑枝30g，威靈仙30g，煎水熏洗，每日1次;或用附子、干姜、吳茱萸各等份研末，蜜調(diào)，敷于患足涌泉穴，每日換藥1次，如發(fā)生藥疹即停用;或用紅靈酒少許揉擦患肢足背、小腿，每次20分鐘，每日2次。

　　已潰者 潰瘍面積較小者，可用上述中藥熏洗后，外敷生肌玉紅膏;潰瘍面積較大，壞死組織難以脫落者，可先用冰片鋅氧油(冰片2g，氧化鋅油98g)軟化創(chuàng)面硬結(jié)痂皮，按疏松程度，依次清除壞死痂皮，先除軟組織，后除腐骨，徹底的清創(chuàng)術(shù)必須待炎癥完全消退后方可施行。

　　脫疽的其他療法

　　手術(shù)療法

　　壞死組織清除術(shù)(清創(chuàng)術(shù)) 待壞死組織與健康組織分界清楚，近端炎癥控制后，可行壞死組織清除術(shù)，骨斷面宜略短于軟組織斷面，術(shù)后需每日局部換藥治療。

　　壞死組織切除縫合術(shù) 壞死組織與正常組織分界清楚，且近端炎癥控制，血運(yùn)改善，可取分界近端切口，行趾(指)切除縫合術(shù)或半足切除縫合術(shù)。

　　截肢術(shù) 當(dāng)壞死延及足背及踝部，可行小腿截肢術(shù)，壞疽發(fā)展至踝以上者，可行膝上截肢術(shù)。

　　植皮術(shù) 點(diǎn)狀或郵票狀植皮術(shù)適用于創(chuàng)面過大，難以自行愈合，但經(jīng)治療后血液循環(huán)改善，感染已被控制，肉芽新鮮者。

　　病因治療

　　動(dòng)脈硬化性閉塞癥 可應(yīng)用降血脂、降血壓藥物。

　　糖尿病足 積極控制血糖，規(guī)范治療，防治感染，促進(jìn)肢體血液循環(huán)的恢復(fù)。

　　其他治療

　　血運(yùn)重建術(shù) 采用動(dòng)脈切開取栓術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、動(dòng)脈旁路移植術(shù)等開放手術(shù)或血管成形術(shù)(PTA)、血管內(nèi)支架成形術(shù)等血管介入治療恢復(fù)肢體的血流，以改善肢體循環(huán)，阻止壞疽發(fā)生或降低截肢平面。

　　干細(xì)胞移植術(shù) 干細(xì)胞具有高度增殖和分化為體內(nèi)各種細(xì)胞的潛能。提取患者自身骨髓或外周血中的干細(xì)胞，注射人缺血肢體的肌肉中，對(duì)缺血肢體的血管新生具有一定的促進(jìn)作用。