第十四單元　婦產(chǎn)科特殊檢查與常用診斷技術(shù)

　　婦科檢查

　　雙合診

　　雙合診是檢查者用一手的兩指或一指放入陰道，另一手在腹部配合檢查的方法，是盆腔檢查中最重要、最常用的方法。用以檢查子宮的位置、大小、質(zhì)地、活動度以及有否壓痛。附件區(qū)有無增厚、腫塊或壓痛，如有腫塊尤需注意其位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度、與子宮的關(guān)系及有無壓痛等。一般情況下輸卵管不能捫及。若捫及索狀物，提示輸卵管有病變。

　　三合診

　　三合診即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。三合診的目的是彌補雙合診的不足。能更清楚地了解極度后位的子宮大小，發(fā)現(xiàn)子宮后壁、直腸子宮凹陷、骶韌帶、骨盆腔內(nèi)側(cè)壁及后部病變。凡疑有生殖器結(jié)核、惡性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、炎性包塊等，三合診尤顯重要。

　　婦科特殊診斷技術(shù)

　　基礎體溫測定

　　基礎體溫(BBT)是指機體處于靜息狀態(tài)下的體溫。

　　臨床應用：檢查不孕原因，指導避孕和受孕，協(xié)助診斷妊娠，協(xié)助診斷月經(jīng)失調(diào)。

　　陰道脫落細胞檢查

　　應用 了解體內(nèi)性激素水平，可用于閉經(jīng)、功血診斷。

　　涂片種類及標本采集

　　(1)陰道涂片 了解卵巢功能。

　　①陰道壁刮片法：陰道前壁上三分之一處輕輕刮取分泌物及細胞作涂片，固定、鏡檢。

　�、诿藓灢扇》ǎ何椿榕�子用無菌棉簽蘸生理藥水濕潤，然后伸入陰道，在側(cè)壁的上三分之一處輕擦后作涂片，固定，檢測。

　　(2)宮頸刮片(防癌涂片) 早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌。

　　宮頸黏液檢查

　　宮頸黏液結(jié)晶檢查

　　(1)宮頸黏液結(jié)晶的分類與周期變化

　　Ⅰ型：典型羊齒狀結(jié)晶，主梗直而粗硬，分支密而長。

　�、蛐停侯愃脾裥�，但主梗彎曲較軟，分支少而短，似樹枝著雪后的形態(tài)。

　�、笮停翰坏湫徒Y(jié)晶，其特點為樹枝形象較模糊，分支少而稀疏，呈離散狀態(tài)。

　　Ⅳ型：主要為橢圓體或梭形物體，順同一方向排列成行，比白細胞長2～3倍，但稍窄，透光度大。

　　(2)臨床應用 預測排卵期，借以指導避孕與受孕。

　　宮頸黏液拉絲試驗 與宮頸黏液結(jié)晶檢查結(jié)合，作為了解卵巢功能的簡便方法。

　　常用女性內(nèi)分泌激素測定

　　垂體促性腺激素測定 包括卵泡刺激素(FSH)和黃體生成激素(LH)。

　　閉經(jīng)患者測定垂體促性腺激素有助于鑒別垂體性閉經(jīng)和卵巢性閉經(jīng)。前者垂體促性腺激素水平低，后者垂體促性腺激素升高。卵巢功能不足(更年期、絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期、雙側(cè)卵巢切除術(shù)后、卵巢發(fā)育不良、卵巢早衰)，垂體促性腺激素水平均升高。如LH/FSH比值>3，提示多囊卵巢綜合征。

　　垂體泌乳素(PRL)測定 垂體腫瘤、空蝶鞍干擾多巴胺運輸致PRL抑制因子減少，下丘腦疾病、顱咽管瘤等，原發(fā)性甲狀腺功能低下、閉經(jīng)-溢乳綜合征、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、黃體功能欠佳，藥物作用如氯丙嗪、避孕藥、雌激素、利血平等，神經(jīng)精神刺激，長期哺乳等，均可引起PRL增高。

　　雌二醇(E2)測定

　　臨床主要用于：

　　監(jiān)測卵巢功能

　　判斷閉經(jīng)原因E2持續(xù)在早卵泡期或更低的水平，表明卵巢內(nèi)幾乎無卵泡發(fā)育，閉經(jīng)可能由于卵巢功能早衰或繼發(fā)于下丘腦、垂體功能失調(diào)、高泌乳素血癥或藥物的抑制作用。欲明確原因，還需結(jié)合病史及其他輔助檢查，E2水平符合正常的周期變化，表明卵泡發(fā)育正常，應考慮子宮性閉經(jīng)。

　　診斷無排卵 E2持續(xù)在早、中卵泡期水平，無周期性變化，常見于無排卵性功能失調(diào)性子宮出血、多囊卵巢綜合征等。

　　監(jiān)測卵泡發(fā)育 使用藥物誘導排卵時，測定血E2作為監(jiān)測卵泡發(fā)育、成熟的指標之一，用于指導HCG用藥及確定取卵時間。

　　診斷女性性早熟 臨床多以8歲以前出現(xiàn)第二性征發(fā)育診斷性早熟，血E2水平升高，>275pmol/L為診斷性早熟的激素的指標之一。

　　孕酮(P)測定 臨床應用主要作為排卵的標準之一，血P達到16nmo1/L以上，提示有排卵。若P測定符合有排卵，又無其他原因的不孕患者，需配合B超觀察卵泡的發(fā)育及排卵過程，以除外未破卵泡黃素化綜合征。探討避孕及抗早孕藥物作用的機理。觀察促排卵的效果。了解黃體的功能，黃體期P水平低于生理值或月經(jīng)來潮4～5日仍高于生理水平，分別代表黃體功能不足及黃體萎縮不全。腎上腺皮質(zhì)亢進或腫瘤時，孕酮可呈高值。

　　睪酮(T)測定 卵巢男性化腫瘤，血T明顯增高;用于鑒別兩性畸形;評價多囊卵巢綜合征的治療效果，治療后血T水平應有所下降;多毛癥患者血T水平正常者，多考慮由于毛囊對雄激素敏感所致;腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤，血T水平可異常升高。

　　此外，人絨毛膜促性腺激素(HCG)的測定，對妊娠及相關(guān)疾病的診斷和監(jiān)測亦很常用。

　　活體組織檢查

　　外陰活組織檢查

　　適應證：確定外陰白色病變的類型及排除惡變;外陰贅生物或久治不愈的潰瘍需明確診斷及排除惡性病變者。

　　宮頸活組織檢查

　　適應證：宮頸潰瘍或有贅生物需明確診斷者;宮頸細胞學檢查巴氏分級Ⅲ級以上者;有宮頸接觸性出血或可疑宮頸癌者;宮頸特異性炎癥。

　　診斷性刮宮

　　適應證

　　(1)子宮異常性出血，需排除或證實子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌者。

　　(2)月經(jīng)失調(diào)需了解子宮內(nèi)膜變化及其對性激素的反應者。

　　(3)不孕癥，了解有無排卵。

　　(4)疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核者。

　　(5)因?qū)m腔殘留組織或子宮內(nèi)膜脫落不完全導致長時間多量出血者。

　　禁忌證

　　(1)急性或亞急性生殖道炎癥。

　　(2)疑有妊娠要求繼續(xù)妊娠者。

　　(3)急性或嚴重的全身性疾病。

　　(4)手術(shù)前體溫大于37.5℃者。

　　注意事項

　　(1)不孕癥或功血者，應在月經(jīng)前或月經(jīng)來潮12小時內(nèi)診刮，以判斷有無排卵或黃體功能不良。

　　(2)術(shù)前查清子宮位置及大小，術(shù)中注意無菌操作，輕柔操作，切忌反復刮宮。

　　(3)雙子宮、雙角子宮或縱隔子宮，應將兩處宮內(nèi)膜全部刮除。

　　(4)術(shù)前有陰道出血者，術(shù)前術(shù)后應予預防感染治療。

　　(5)術(shù)后兩周內(nèi)禁止性生活、盆浴。

　　后穹隆穿刺

　　適應證：明確子宮直腸凹陷積液性質(zhì);明確貼近陰道后穹隆的腫塊性質(zhì)。

　　輸卵管通暢檢查

　　輸卵管通液術(shù)

　　有手感通液術(shù)、B超下通液術(shù)、腹腔鏡下通液術(shù)、治療性通液術(shù)4種方法。

　　子宮輸卵管造影術(shù)

　　適應證

　　(1)不孕癥 經(jīng)輸卵管通液術(shù)檢查，顯示輸卵管不通或通而不暢者;輸卵管整復或粘堵手術(shù)后，觀察手術(shù)效果。

　　(2)習慣性流產(chǎn) 檢查有無宮頸內(nèi)口松弛或子宮畸形。

　　(3)確定生殖器畸形的類別。

　　禁忌證 急性或亞急性生殖道炎癥;嚴重的全身性疾病;產(chǎn)后、流產(chǎn)后、刮宮術(shù)后6周內(nèi);停經(jīng)不能排除妊娠者;過敏性體質(zhì)或碘過敏者。

　　超聲檢查

　　常用的方法有B型顯像法、多普勒超聲法兩種。其中最廣泛使用的是B型超聲經(jīng)腹壁及經(jīng)陰道探查法。

　　其臨床應用主要有：

　　(1)鑒別增大的子宮。

　　(2)鑒別胎兒存活或死亡。

　　(3)胎兒頭徑測量。

　　(4)探測多胎妊娠。

　　(5)探測胎兒畸形。

　　(6)胎盤定位。

　　(7)探測羊水量。

　　(8)探查宮內(nèi)節(jié)育器。

　　(9)盆、腹腔包塊的定位和(或)定性。