第十一單元　婦科雜病

　　概述

　　婦科雜病的定義

　　凡不屬經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)和前陰疾病范疇，而又與女性解剖、生理特點有密切關(guān)系的疾病，稱為“婦科雜病”。

　　婦科雜病的范圍

　　常見的婦科雜病有癥瘕、盆腔炎、不孕癥、陰癢、陰瘡、子宮脫垂、婦人臟躁。

　　病因病機

　　由于雜病范圍廣，其病因病機亦較為復(fù)雜。寒熱濕邪、七情內(nèi)傷、生活因素、體質(zhì)因素諸多病因均可導(dǎo)致疾病的發(fā)生。其病機主要是腎、肝、脾功能失常，氣血失調(diào)，直接或間接影響沖任、胞宮、胞脈、胞絡(luò)而發(fā)生婦科雜病。最常見的病因病機是氣滯血瘀，濕熱瘀結(jié)，痰濕壅阻，腎虛，肝郁，脾虛，沖任、胞脈胞絡(luò)損傷，及臟陰不足等。

　　雜病的治療

　　重在整體調(diào)補腎、肝、脾功能，調(diào)理氣血，調(diào)治沖任、胞宮，以恢復(fù)其生理功能，并注意祛邪。常用具體治法有補腎疏肝、健脾、益氣、祛瘀、化痰、消癥、清熱解毒、甘潤滋養(yǎng)及外用殺蟲止癢等。雜病大多病程日久，經(jīng)年累月，治療難圖速愈，必須堅持服藥調(diào)治，配合心理治療，假以時日，方顯療效。

　　癥瘕

　　癥瘕的定義

　　婦人下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為癥瘕。癥者有形可征，固定不移，痛有定處;瘕者假聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處。一般以為癥屬血病，瘕屬氣病，但臨床常難以劃分，故并稱癥瘕。癥瘕有良性和惡性之分，這里僅指良性癥瘕。

　　病因病機

　　鑒別診斷

　　首先應(yīng)與妊娠子宮及尿潴留鑒別;然后識別婦科良性癥瘕所涉主要病種，如卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、陳舊性宮外孕。

　　辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　主要證候：下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯;精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯;舌質(zhì)紫黯，或有瘀斑，脈沉弦澀。

　　治法：行氣活血，化瘀消癥。

　　方藥：香棱丸或大黃蟅蟲丸。

　　痰濕瘀結(jié)證

　　主要證候：下腹結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋瀝難凈，經(jīng)間帶下增多;胸脘痞悶，腰腹疼痛;舌體胖大，紫黯，有瘀斑、瘀點，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。

　　治法：化痰除濕，活血消癥。

　　方藥：蒼附導(dǎo)痰丸合桂枝茯苓丸。

　　濕熱瘀阻證

　　主要證候：下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白兼雜;兼見身熱口渴，心煩不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤;舌黯紅，有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，化瘀消癥。

　　方藥：大黃牡丹湯。

　　腎虛血瘀證

　　主要證候：下腹部結(jié)塊，觸痛;月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫黯有塊，婚久不孕或曾反復(fù)流產(chǎn);腰酸膝軟，頭暈耳鳴;舌黯，脈弦細。

　　治法：補腎活血，消癥散結(jié)。

　　方藥：補腎祛瘀方或益腎調(diào)經(jīng)湯。

　　盆腔炎

　　盆腔炎的定義

　　女性內(nèi)生殖器官及其周圍結(jié)締組織、盆腔腹膜發(fā)生的炎癥，稱為盆腔炎。

　　盆腔炎可分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎。急性盆腔炎繼續(xù)發(fā)展可引起彌慢性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若在急性期未能得到徹底治愈，則可轉(zhuǎn)為慢性盆腔炎，往往日久不愈并可反復(fù)發(fā)作。盆腔的炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎及輸卵管卵巢炎，單純的子宮內(nèi)膜炎或卵巢炎較少見。

　　病因病機

　　急性盆腔炎

　　熱毒熾盛：經(jīng)期、產(chǎn)后、流產(chǎn)后，房事不潔——邪毒內(nèi)侵，客于胞宮，滯于沖任——高熱腹痛。

　　濕熱瘀結(jié)：經(jīng)期、產(chǎn)后，余血未凈——濕熱內(nèi)侵，與余血相搏——沖任脈絡(luò)阻滯——腹痛帶下日久。

　　慢性盆腔炎

　　濕熱內(nèi)侵，纏綿日久— 濕熱瘀結(jié)

　　七情內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)

　　外感濕熱，血瘀未凈　→氣滯血瘀　損傷沖任胞宮→氣血運行不暢→發(fā)病

　　久病不愈，瘀結(jié)傷正

　　素體陽虛，寒濕內(nèi)結(jié)——寒濕凝滯

　　急性、慢性盆腔炎的診斷

　　急性盆腔炎的診斷

　　病史 近期有經(jīng)行、產(chǎn)后、婦產(chǎn)科手術(shù)、房事不潔等發(fā)病因素。

　　臨床表現(xiàn) 呈急性病容，輾轉(zhuǎn)不安，面部潮紅，高熱不退，小腹部疼痛難忍，赤白帶下或惡露量多，甚至如膿血，亦可伴有腹脹、腹瀉、尿頻、尿急等癥狀。

　　檢查

　　婦科檢查：小腹部肌緊張，壓痛、反跳痛;陰道充血，膿血性分泌物量多;宮頸充血，宮體觸壓痛拒按，宮體兩側(cè)壓痛明顯，甚至觸及包塊;盆腔形成膿腫，位置較低者則后穹隆飽滿，有波動感。

　　輔助檢查：血常規(guī)檢查見白細胞升高，粒細胞更明顯。陰道、宮腔分泌物或血培養(yǎng)可見致病菌。后穹隆穿刺可吸出膿液。B超可見盆腔內(nèi)有炎性滲出液或腫塊。

　　慢性盆腔炎的診斷

　　病史 既往有急性盆腔炎、陰道炎、節(jié)育及婦科手術(shù)感染史，或不潔性生活史。

　　臨床表現(xiàn) 下腹部疼痛，痛連腰骶，可伴有低熱起伏，易疲勞，勞則復(fù)發(fā)，帶下增多，月經(jīng)不調(diào)，甚至不孕。

　　檢查 婦科子宮觸壓痛，活動受限，宮體一側(cè)或兩側(cè)附件增厚、壓痛，甚至觸及炎性腫塊。盆腔B超、子宮輸卵管造影及腹腔鏡檢有助于診斷。

　　鑒別診斷

　　急性盆腔炎需與如下疾病相鑒別

　　異位妊娠 輸卵管妊娠流產(chǎn)、破裂者，腹腔內(nèi)出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、陰道流血，甚至?xí)炟�，與急性盆腔炎相似。盆腔炎者高熱，白細胞明顯升高。異位妊娠者HCG(+)。后穹隆穿刺，異位妊娠者可吸出不凝固的積血，盆腔炎者則為膿液，可資鑒別。

　　急性闌尾炎 與急性盆腔炎都有身熱、腹痛、白細胞升高。盆腔炎痛在下腹部兩側(cè)，病位較低，常伴有月經(jīng)異常;急性闌尾炎多局限于右下腹部，有麥氏點壓痛、反跳痛。

　　卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) 常有突然腹痛，漸加重，甚至伴有惡心嘔吐，一般體溫不甚高。B超檢查或婦科盆腔檢查可資鑒別。

　　慢性盆腔炎需要與如下疾病相鑒別

　　子宮內(nèi)膜異位癥 以進行性加重的痛經(jīng)為特征，病程長，與慢性盆腔炎相似。后者的特點是長期慢性疼痛，可有反復(fù)急性發(fā)作，低熱，經(jīng)行、性交、勞累后疼痛加重。子宮內(nèi)膜異位癥平時不痛，或僅有輕微疼痛不適，經(jīng)期則腹痛難忍，并呈進行性加重。腹腔鏡檢、B超及抗子宮內(nèi)膜抗體等檢驗有助于確診。

　　卵巢囊腫 慢性盆腔炎形成輸卵管積水，或輸卵管卵巢囊腫者，需與卵巢囊腫者鑒別。前者有盆腔炎病史，腫塊成臘腸型，囊壁較薄，周圍有粘連，活動受限，卵巢囊腫多為圓形或橢圓形，周圍無粘連，活動自如，常無明顯自覺不適，偶于婦科體檢中發(fā)現(xiàn)。B超可資鑒別。

　　辨證論治

　　急性盆腔炎 發(fā)病急，病情重，病勢兇險。病因以熱毒為主，兼有濕、瘀，故臨證以清熱解毒為主，祛濕化瘀為輔。

　　熱毒熾盛證

　　主要證候：高熱腹痛，惡寒或寒戰(zhàn)，下腹部疼痛拒按，咽干口苦，大便秘結(jié)，小便短赤，帶下量多，色黃，或赤白兼雜，質(zhì)黏稠，如膿血，味臭穢，月經(jīng)量多或淋瀝不凈;舌紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱解毒，利濕排膿。

　　方藥：五味消毒飲合大黃牡丹湯。

　　濕熱瘀結(jié)證

　　主要證候：下腹部疼痛拒按，或脹滿，熱勢起伏，寒熱往來，帶下量多、色黃、質(zhì)稠、味臭穢，經(jīng)量增多，經(jīng)期延長，淋瀝不止，大便溏或燥結(jié)，小便短赤;舌紅有瘀點，苔黃厚，脈弦滑。

　　治法：清熱利濕，化瘀止痛。

　　方藥：仙方活命飲加薏苡仁、冬瓜仁。

　　慢性盆腔炎 多為邪熱余毒殘留，與沖任之氣血相搏結(jié)，凝聚不去，日久難愈，耗傷氣血，虛實錯雜。

　　濕熱瘀結(jié)證

　　主要證候：少腹部隱痛，或疼痛拒按，痛連腰骶，低熱起伏，經(jīng)行或勞累時加重，帶下量多，色黃，質(zhì)黏稠;胸悶納呆、口干不欲飲，大便溏，或秘結(jié)，小便黃赤;舌體胖大，色紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕，化瘀止痛。

　　方藥：銀甲丸或當(dāng)歸芍藥散加丹參、毛冬青、忍冬藤、田七片。

　　氣滯血瘀證

　　主要證候：少腹部脹痛或刺痛，經(jīng)行腰腹疼痛加重，經(jīng)血量多有塊，瘀塊排出則痛減，帶下量多，婚久不孕;經(jīng)行情志抑郁，乳房脹痛;舌體紫黯，有瘀斑、瘀點，苔薄，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀，理氣止痛。

　　方藥：膈下逐瘀湯。

　　寒濕凝滯證

　　主要證候：小腹冷痛，或墜脹疼痛，經(jīng)行腹痛加重，喜熱惡寒，得熱痛緩，經(jīng)行錯后，經(jīng)血量少，色黯，帶下淋瀝;神疲乏力，腰骶冷痛，小便頻數(shù)，婚久不孕;舌黯紅，苔白膩，脈沉遲。

　　治法：祛寒除濕，活血化瘀。

　　方藥：少腹逐瘀湯。

　　氣虛血瘀證

　　主要證候：下腹部疼痛結(jié)塊，纏綿日久，痛連腰骶，經(jīng)行加重，經(jīng)血量多有塊，帶下量多;精神不振，疲乏無力，食少納呆;舌體黯紅，有瘀點瘀斑，苔白，脈弦澀無力。

　　治法：益氣健脾，化瘀散結(jié)。

　　方藥：理沖湯。