第四章 肝膽病證

　　一、脅痛病機(jī)：肝絡(luò)失和。

　　病理變化：“不通則痛”與“不榮則痛”。病理性質(zhì)有虛實之分。因肝郁氣滯、瘀血停著、濕熱蘊(yùn)結(jié)所導(dǎo)致的脅痛所屬實證，是為“不通則痛”。而因陰血不足、肝絡(luò)失養(yǎng)所導(dǎo)致的脅痛則為虛證，屬“不榮則痛”。

　　治則：疏肝和絡(luò)止痛。

　　病位：主要在肝膽，又與脾胃、腎有關(guān)。

　　二、黃疸是以目黃，身黃，小便黃為主癥的一種病證，其中目睛黃染尤為本病的重要特征。張：黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸、黑疸五種。

　　病理因素：濕邪、熱邪、寒邪、疫毒、氣滯、瘀血六種。治則：化濕邪，利小便。

　　辨證要點：以陰陽為綱，①陽黃以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱與疫毒熾盛的不同;②陰黃以脾虛寒濕為主，注意有無血虛血瘀表現(xiàn)。臨證應(yīng)根據(jù)黃疸的色澤，結(jié)合病史、癥狀區(qū)別陽黃、陰黃。

　　(一)陽黃

　　1. 熱重于濕證：清熱通腑，利濕退黃—茵陳蒿湯加減

　　身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，或見心中懊惱，腹部脹悶，口干而苦，惡心嘔吐，小便短少黃赤，大便秘結(jié)，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。

　　2. 濕重于熱證：利濕化濁運脾，佐以清熱—茵陳五苓散合甘露消毒丹加減

　　身目俱黃，黃色不及前者鮮明，頭身困重，胸脘痞滿，食欲減退，惡心嘔吐，腹脹或大便溏垢，舌苔厚膩微黃，脈象濡數(shù)或濡緩。

　　3. 膽腑郁熱證：疏肝泄熱，利膽退黃—大柴胡湯加減

　　身目發(fā)黃，黃色鮮明，上腹、右脅脹悶疼痛，牽引肩背，身熱不退，或寒熱往來，口苦咽干，嘔吐呃逆，尿黃赤，大便秘，舌紅苔黃，脈象滑數(shù)。

　　4. 疫毒熾盛證(急黃)：清熱解毒，涼血開竅—《千金》犀角散加味

　　發(fā)病急驟，荒誕迅速加深，其黃如金，高熱口渴，皮膚瘙癢，脅痛腹?jié)M，神昏譫語，煩躁抽搐，或見衄血、便血，或皮膚瘀斑，舌質(zhì)紅絳，苔黃而燥，脈弦滑或數(shù)。

　　三、積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證。分別言之，積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處、病在血分，是為臟病;聚屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系密切，故兩者往往一并論述。

　　四、鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征。病理變化：肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。

　　病位：主要在肝脾，久則及腎

　　病理因素：氣滯、血瘀、水停

　　病情：易于反復(fù)，預(yù)后較差

　　治則：攻補(bǔ)兼施(早期去邪為主，中期攻補(bǔ)兼施，晚期以補(bǔ)為主)

　　病理性質(zhì)：總屬本虛標(biāo)實。初起，肝脾先傷，肝失疏泄，脾失健運，以實為主;后期肝脾腎俱虛，邪實盛，以虛為主。

　　五、頭痛是臨床常見的自覺癥狀。

　　(一)外感

　　1. 風(fēng)寒頭痛：疏散風(fēng)寒止痛—川芎茶調(diào)散

　　2. 風(fēng)熱頭痛：疏風(fēng)清熱和絡(luò)—芎芷石膏湯

　　3. 風(fēng)濕頭痛：祛風(fēng)勝濕通竅—羌活勝濕湯

　　(二)內(nèi)傷

　　1. 肝陽頭痛：平肝潛陽熄風(fēng)—天麻鉤藤飲

　　2. 血虛頭痛：養(yǎng)血滋陰，和絡(luò)止痛—加味四物湯

　　3. 痰濁頭痛：健脾燥濕，化痰降逆—半夏白術(shù)天麻湯

　　4. 腎虛頭痛：養(yǎng)陰補(bǔ)腎，填精生髓—大補(bǔ)元煎

　　5. 瘀血頭痛：活血化瘀，通竅止痛—通竅活血湯

　　辨外感頭痛與內(nèi)傷頭痛：外感頭痛因外邪致病，屬實證，起病較急，一般疼痛較劇，多表現(xiàn)為摯痛、跳痛、灼痛、脹痛、重痛、痛無休止。內(nèi)傷頭痛以虛證或虛實夾雜證為多見，如起病較緩，疼痛較輕，表現(xiàn)為隱痛、空痛、昏痛、痛勢悠悠，遇勞加重，時作時止，多屬虛證;如因肝陽、痰濁、瘀血所致者屬實，表現(xiàn)為頭昏脹痛、或昏蒙重痛、或刺痛鈍痛、痛點固定，常伴有肝陽、痰濁、瘀血的相應(yīng)癥候。

　　六、眩暈眩是指眼花或眼前發(fā)黑，暈是指頭暈甚或感覺自身或外界景物旋轉(zhuǎn)。二者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”。輕者閉目即止;重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒等癥狀。

　　病機(jī)：情志不遂;年高腎虧;病后體虛;飲食不節(jié);跌撲損傷，瘀血內(nèi)阻

　　病理變化：虛實兩端，虛者為髓海不足，或氣血虧虛，清竅失養(yǎng);實者為風(fēng)、火、痰、瘀擾亂清空。本病的病位在于頭竅，其病變臟腑與肝脾腎三臟相關(guān)。

　　肝乃風(fēng)木之臟，其性主動，若肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，或氣火暴升，上擾頭目，則發(fā)眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，若脾胃虛弱，氣血虧虛，清竅失養(yǎng)，或脾失健運，痰濁中阻，或風(fēng)陽夾痰，上擾清空，均可發(fā)眩暈。腎主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海失充，亦可發(fā)眩暈。

　　病性：以虛居多，氣血虧虛、髓�？仗�、肝腎不足所導(dǎo)致的眩暈多屬虛證;因痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢所導(dǎo)致的眩暈屬實證或本虛標(biāo)實證。

　　治則：補(bǔ)虛瀉實，調(diào)整陰陽。虛者當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)益氣血，填精生髓。實證當(dāng)平肝潛陽，清肝瀉火，化痰行瘀。

　　1. 肝陽上亢證：平肝潛陽，清火熄風(fēng)—天麻鉤藤飲加減

　　2. 氣血虧虛證：補(bǔ)益氣血，調(diào)養(yǎng)心脾—歸脾湯加減

　　3. 腎精不足證：滋養(yǎng)肝腎，益精填髓—左歸丸加減

　　4. 痰濕中阻證：化痰祛濕，健脾和胃—半夏白術(shù)天麻湯加減

　　5. 瘀血阻竅證：祛瘀生新，活血通竅—通竅活血湯加減

　　七、 　　中風(fēng)是以卒然昏仆，不省人事，半身不遂，口眼歪斜，語言不利為主癥的病證。病輕者可無昏仆而僅見半身不遂及口眼歪斜等癥。輕淺者中經(jīng)絡(luò)，重深者中臟腑(一般恢復(fù)較難，轉(zhuǎn)入后遺期)。

　　病機(jī)：陰陽失調(diào)，氣血逆亂。 虛(陰虛、血虛);火(心火、肝火);風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng));痰(風(fēng)痰、濕痰);氣(氣逆、氣滯);血(血瘀)六端。

　　病理因素：風(fēng)、火、痰、氣、瘀

　　病理性質(zhì)：多屬本虛標(biāo)實。肝腎陰虛，氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)，兩者互為因果。

　　病位：心腦。

　　病理基礎(chǔ)：肝腎陰虛

　　治則：中經(jīng)絡(luò)：平肝熄風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò);

　　中臟腑閉癥：息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱;

　　脫證：救陰回陽固脫;

　　內(nèi)閉外脫證：醒神開竅與扶正固脫兼用;

　　恢復(fù)期：扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。

　　(一)中經(jīng)絡(luò)

　　1. 風(fēng)痰入絡(luò)證：祛風(fēng)化痰通絡(luò)—真方白丸子加減

　　2.風(fēng)陽上擾證：平肝潛陽，活血通絡(luò)—天麻鉤藤飲加減

　　3. 陰虛風(fēng)動證：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)—鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減

　　(二)中腑臟

　　1. 閉證：的主要癥狀是突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。

　　(1)痰熱腑實證：通腑泄熱，熄風(fēng)化痰—桃仁承氣湯加減

　　(2)痰火瘀閉證：熄風(fēng)清火，豁痰開竅—羚角鉤藤湯加減

　　(3)痰濁瘀閉證：化痰熄風(fēng)，宜郁開竅—滌痰湯加減

　　2. 脫證(陰竭陽亡)：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

　　治法：回陽救陰，益氣固脫—參附湯合生脈散加味

　　(三)恢復(fù)期

　　1. 風(fēng)痰瘀阻證：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)—解語丹加減

　　2. 氣虛絡(luò)瘀證：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)—補(bǔ)陽還五湯加減

　　3. 肝腎虧虛證：滋養(yǎng)肝腎—左歸丸合地黃飲子加減

　　中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)與中臟腑：中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂，口眼歪斜，語言不利，但神志清楚;中臟腑則神昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。中臟腑閉癥屬實，因邪氣內(nèi)閉清竅所致，癥見甚至昏迷，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強(qiáng)痙等;脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候，臨床可見神智昏聵無知，目合口開，四肢松弛癱軟，手撒肢冷汗多二便自遺，鼻息低微等。