第三章 脾胃系病證

　　一、胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證的病證。

　　病理因素：主要有氣滯、寒凝、熱郁、濕阻、血瘀。

　　病機(jī)：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛

　　治則：理氣和胃止痛

　　(一)實(shí)證﹙寒熱食氣瘀﹚

　　1. 寒邪客胃證：溫胃散寒，行氣止痛—良附丸加味

　　2. 飲食傷胃證：消食導(dǎo)滯，和胃止痛—保和丸加減

　　3. 肝氣犯胃證：疏肝解郁，理氣止痛：柴胡疏肝散加減

　　4. 濕熱中阻證：清化濕熱，理氣和胃—清中湯加減

　　5. 瘀血停胃證：化瘀通絡(luò)，理氣和胃—失笑散合丹參飲加減

　　(二)虛證1. 胃陰虧耗證：養(yǎng)陰益胃，和中止痛—一貫煎合芍藥甘草湯加減

　　2. 脾胃虛寒證：溫中健脾，和胃止痛—黃芪建中湯加減

　　治胃痛“通則不痛”：不能局限于狹義的“通”法，要從廣義的角度去理解和運(yùn)用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通;屬于食停者，消食即所謂通;屬于氣滯者，理氣即所謂通;屬于熱郁者，泄熱即所謂通;屬于瘀者，化瘀則所謂通;屬于虛者，益胃養(yǎng)陰則所謂通;屬于陽虛者，溫運(yùn)脾陽則所謂通。根據(jù)不同病機(jī)而采取相應(yīng)治法，才能善用“通”法。

　　二、痞滿痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之不痛為主要癥狀的病證。按部位則可分為胸痞、心下痞等。心下即胃脘部。

　　三、嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。一般以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔。臨床嘔與吐同時發(fā)生，合稱嘔吐。治則：和胃降逆

　　四、噎膈是指吞咽食物梗噎不順，飲食難下，或納而復(fù)出的病證。病機(jī)：氣痰瘀交結(jié)，阻隔于食道、胃脘。

　　五、呃逆是指胃氣上逆動膈，氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要臨床表現(xiàn)的病證。治則：理氣和胃，降逆止呃。

　　六、腹痛

　　病機(jī)：臟腑氣機(jī)阻滯，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，“不通則痛”，或臟腑靜脈失養(yǎng)，不榮則痛。

　　治則：以“通”字立法。

　　辨腹痛性質(zhì)：

　�、俸�痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛無間斷，堅滿急痛，遇冷痛劇，得熱則減;

　�、跓嵬矗和丛谀毟梗�痛處有熱感，時輕時重，或伴有便秘，得涼痛減;

　�、蹥鉁�痛：腹痛時輕時重，痛處不定，攻沖作痛，伴胸脅不舒，腹脹，噯氣或矢氣則脹痛減輕;

　　④血瘀痛：少腹刺痛，痛無休止，痛處不移，痛處拒按，經(jīng)常夜間加劇，伴面色晦暗等;

　�、輦�食痛：因飲食不慎，脘腹痛，噯氣頻發(fā)，噯后稍舒，痛甚欲便，便后痛減;

　�、薇┩矗憾鄬�(shí)，伴腹痛，嘔逆，拒按等;

　�、呔猛矗憾嗵�，痛勢綿綿，喜揉喜按。

　　1.寒邪內(nèi)阻：溫中散寒-良附丸合正氣天香散

　　2.濕熱壅滯：通腑泄熱-大承氣湯

　　3.中虛臟寒：溫中補(bǔ)虛、緩急止痛-小建中湯

　　如虛寒腹痛較重，用大建中湯以溫中散寒

　　證屬脾胃陽虛，用附子理中湯以溫補(bǔ)脾腎

　　4.飲食積滯：消食導(dǎo)滯—輕證用保和丸;重證用枳實(shí)導(dǎo)滯丸

　　5.氣機(jī)郁滯：疏肝解郁，理氣止痛—柴胡疏肝散

　　6.瘀血阻滯：活血化瘀—少腹逐瘀湯

　　七、泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主證的病證。大便溏稀而勢緩者為泄，大便清稀如水而勢急者為瀉。

　　病機(jī)：脾病與濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司。

　　病因：感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足，及久病臟腑虛弱等。

　　八、痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍為主癥的疾病。是夏秋季常見的腸道傳染病。病因：外感時邪、飲食不節(jié)(潔)

　　(一)實(shí)證1. 濕熱�。呵迥c化濕，調(diào)氣和血—芍藥湯

　　2. 疫毒�。呵鍩峤舛荆瑳鲅�除積—白頭翁湯合芍藥湯

　　3. 寒濕�。簻刂性餄�，調(diào)氣和血—不換金正氣散

　　(二)虛證1. 陰虛�。吼B(yǎng)陰和營，清腸化濕—黃連阿膠湯合駐車丸

　　2. 虛寒�。簻匮a(bǔ)脾腎，收澀固脫—桃花湯合真人養(yǎng)臟湯

　　3. 休息�。簻刂星迥c，調(diào)氣化滯—連理湯

　　辨?zhèn)�血、傷氣：下痢白多赤少，濕邪傷及氣�?赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。

　　治療原則：熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯者溫情并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。痢初起之時，以實(shí)證、熱證多見，宜清熱化濕解毒，久痢虛證、寒證，應(yīng)以補(bǔ)虛溫中，調(diào)理脾胃，兼以清腸、收澀固脫。如下痢兼有表證，宜合解表劑，外輸內(nèi)通;夾食滯可配合消導(dǎo)藥消除積滯。劉河間提出“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿血自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。在掌握扶正祛邪的辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。

　　對于古今醫(yī)家提出的有關(guān)痢疾之禁忌，如忌過早補(bǔ)澀，忌峻下攻伐，忌分利小便，均可供臨床用藥之時，結(jié)合具體病情，參考借鑒。

　　對于日久遷延不愈的休息痢，因病情纏綿，往往形成虛實(shí)夾雜之勢，宜采取綜合措施，內(nèi)外同治。痢疾的治療，以初痢宜通，久痢宜澀，熱痢宜清，寒痢宜溫，寒熱虛實(shí)夾雜宜通澀兼施。

　　泄瀉與痢疾：兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，甚則如水樣，或頑固不化為主癥，大便不帶膿血，也無里急后重，或無腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白膿血為特征。

　　兩者均發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。正如《景岳全書》所說，“瀉淺而痢深，瀉輕而痢重，瀉由水谷不分，處于中焦，痢以脂血傷敗，病在下焦”。當(dāng)然，瀉、痢兩病在一定條件下，又可相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢后瀉。一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉為病情減輕。

　　九、便秘病因：飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪犯胃、稟賦不足等。病機(jī)主要是熱結(jié)、氣滯、寒凝、氣血陰陽虧虛。病機(jī)關(guān)鍵：大腸傳導(dǎo)失常。