痛風

　　痛風(gout)是由多種原因引起的嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導致的一種晶體性關(guān)節(jié)炎。臨床表現(xiàn)為高尿酸血癥，特征性急、慢性關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作，痛風石，間質(zhì)性腎炎，尿酸性尿路結(jié)石等，嚴重者可出現(xiàn)腎功能不全。本病以中年人為最多見，40～50歲是發(fā)病的高峰，男性發(fā)病率多于女性。

　　本病可歸屬于中醫(yī)學“痹證”范疇。

　　中醫(yī)病因病機

　　本病病位在四肢關(guān)節(jié)，與肝、脾、腎相關(guān)�；�本病機為正氣不足，外邪侵襲機體，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。

　　臨床表現(xiàn)

　　痛風患者中95%為男性，初次發(fā)作年齡一般為40歲以后，但近年來有年輕化趨勢;女性患者大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。部分有痛風家族史，多有漫長的高尿酸血癥史。按照痛風的自然病程可分為無癥狀期、急性期、間歇期、慢性期。

　　1.無癥狀期 僅有持續(xù)性或波動性高尿酸血癥而無臨床癥狀。

　　2.急性關(guān)節(jié)炎期 通常是首發(fā)癥狀。典型發(fā)作起病急驟，凌晨關(guān)節(jié)疼痛驚醒、進行性加重、劇痛如刀割樣或咬噬樣。拇趾及第一跖趾關(guān)節(jié)最易受累，其次依次為踝、足跟、膝、腕、指、肘等關(guān)節(jié)。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)炎，偶有雙側(cè)同時或先后受累;60%～70%首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)。局部紅、腫、熱、痛，功能受限，觸痛明顯。可伴有發(fā)熱、頭痛、惡心、心悸、寒戰(zhàn)、不適及白細胞升高、血沉增快等全身表現(xiàn)。

　　3.痛風石及慢性關(guān)節(jié)炎期 痛風石(tophi)是痛風的特征性臨床表現(xiàn)，常見于耳輪、跖趾、指間和掌指關(guān)節(jié)，常為多關(guān)節(jié)受累，且多見于關(guān)節(jié)遠端，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、畸形及周圍組織的纖維化和變性。

　　4.腎臟病變

　　(1)痛風性腎病;

　　(2)尿酸性尿路結(jié)石。

　　實驗室檢查及其他檢查

　　血尿酸測定

　　血液中血尿酸≥416μmol/L(7.0mg/dl)為高尿酸血癥。

　　尿尿酸測定

　　低嘌呤飲食5天后，24小時尿尿酸>3.6mmol(600mg)，為尿酸生成過多;如<3.6mmol而血尿酸≥416μmol/L，為尿酸排泄減少

　　滑囊液檢查

　　急性關(guān)節(jié)炎期，行關(guān)節(jié)穿刺抽取滑液，在偏振光顯微鏡下，滑液中或白細胞內(nèi)有負性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，陽性率約為90%。穿刺或活檢痛風石內(nèi)容物，可發(fā)現(xiàn)同樣形態(tài)的尿酸鹽結(jié)晶。本項檢查具有確診意義，為痛風診斷的“金標準”。

　　診斷與鑒別診斷

　　1.診斷標準

　　男性和絕經(jīng)后女性血尿酸>420μmol/L(7.0mg/dl)、絕經(jīng)前女>350μmol/L(5.8mg/dl)可診斷為高尿酸血癥。中老年男性如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)、尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，伴有高尿酸血癥應考慮痛風。關(guān)節(jié)液穿刺或痛風石活檢證實為尿酸鹽結(jié)晶可做出診斷。X線檢查、CT或MRI掃描對明確診斷具有一定的價值。急性關(guān)節(jié)炎期診斷有困難者，秋水仙堿試驗性治療有診斷意義。

　　2.1985年Holmes標準

　　(1)滑液中的白細胞有吞噬尿酸鹽結(jié)晶的現(xiàn)象。

　　(2)關(guān)節(jié)腔積液穿刺或結(jié)節(jié)活檢有大量尿酸鹽結(jié)晶。

　　(3)有反復發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎和無癥狀間歇期、高尿酸血癥，秋水仙堿治療有特效者。

　　具備上述1條者即可診斷。

　　診斷的金標準是抽取受累關(guān)節(jié)的滑液進行革蘭染色、細菌培養(yǎng)、偏振光顯微鏡檢查等，偏振光顯微鏡觀察到雙折光陽性的針狀晶體即可確診。

　　西醫(yī)治療

　　一般治療

　　1.控制飲食 應避免高嘌呤食物。

　　2.避免誘因。

　　3.防治伴發(fā)疾病。

　　急性期治療

　　急性發(fā)作時應臥床休息，抬高患肢，避免關(guān)節(jié)負重，并立即給予抗炎藥物治療。

　　1.秋水仙堿 為治療痛風急性發(fā)作的特效藥。

　　2.非甾體抗炎藥(NSAID)。

　　3.糖皮質(zhì)激素。

　　中醫(yī)辨證論治

　　風寒濕阻證

　　證候：肢體關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，或呈游走性疼痛，或疼痛劇烈，痛處不移，或肢體關(guān)節(jié)重著，腫脹疼痛，肌膚麻木，陰雨天加重，舌苔薄白，脈弦緊或濡緩。

　　治法：祛風散寒，除濕通絡。

　　方藥：蠲痹湯加減。

　　風濕熱郁證

　　證候：關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痛不可觸，遇熱痛甚，得冷則舒，病勢較急，兼發(fā)熱，口渴，心煩，汗出不解，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱除濕，祛風通絡。

　　方藥：白虎加桂枝湯加減。

　　痰瘀痹阻證

　　證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復發(fā)作，時輕時重，甚至關(guān)節(jié)腫大，僵直畸形，屈伸不利，或皮下結(jié)節(jié)，破潰流濁，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，苔白膩或厚膩，脈細澀。

　　治法：化痰祛瘀，通絡止痛。

　　方藥：桃紅飲加減。

　　肝腎虧虛證

　　證候：關(guān)節(jié)腫痛，反復發(fā)作，纏綿不愈，或關(guān)節(jié)呈游走性疼痛，或酸楚重著，麻木不仁，甚則僵直畸形，屈伸不利，腰膝酸痛，神疲乏力，舌質(zhì)淡，苔白，脈細或細弱。

　　治法：補益肝腎，祛風通絡。

　　方藥：獨活寄生湯加減。