糖尿病

　　1.1型糖尿病 是以胰島B細(xì)胞破壞、胰島素分泌缺乏為特征的自身免疫性疾病。

　　2.2型糖尿病 其發(fā)病與胰島素抵抗和胰島素分泌的相對(duì)性缺乏有關(guān)。

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　消渴病的主要病位在肺、胃、腎，而以腎為關(guān)鍵。

　　本病基本病機(jī)為陰津虧損、燥熱偏勝；以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，兩者互為因果。

　　并發(fā)癥

　　急性并發(fā)癥

　　1.糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：是因各種誘因使體內(nèi)胰島素缺乏引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，出現(xiàn)以高血糖、高酮血癥、代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為煩渴、尿多、乏力、惡心嘔吐、精神萎靡或煩躁、神志恍惚、嗜睡、昏迷，嚴(yán)重酸中毒時(shí)出現(xiàn)深大呼吸，呼吸有爛蘋果味。

　　2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷：是因高血糖引起的血漿滲透壓增高，以嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙為特征的臨床綜合征。表現(xiàn)為煩渴、多尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)脫水癥狀群，如皮膚干燥、口干、脈速、血壓下降、休克、神志障礙、昏迷等。實(shí)驗(yàn)室檢查血酮、尿酮正常。

　　感染性并發(fā)癥

　　1.皮膚化膿性感染：糖尿病患者常發(fā)生癤、癰等皮膚化膿性感染，可反復(fù)發(fā)生，有時(shí)可引起敗血癥或膿毒血癥。

　　2.真菌感染：皮膚真菌感染如股癬、體癬常見;真菌性陰道炎和巴氏腺炎是女性患者常見并發(fā)癥，多為白色念珠菌感染所致。

　　3.肺結(jié)核：糖尿病合并肺結(jié)核的發(fā)生率較非糖尿病高。

　　4.泌尿道感染：腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，反復(fù)發(fā)作可轉(zhuǎn)為慢性。

　　慢性并發(fā)癥

　　1.大血管病變：

　　糖尿病性心臟��；

　　糖尿病性腦血管病：其中腦出血少見，腦梗死居多；

　　糖尿病下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥。

　　2.微血管病變

　　糖尿病腎病；

　　糖尿病性視網(wǎng)膜病變；

　　糖尿病心肌病。

　　3.神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

　　周圍神經(jīng)病變;

　　自主神經(jīng)病變;

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

　　4.糖尿病足又稱糖尿病性肢端壞疽。

　　例題：

　　A.視網(wǎng)膜病變

　　B.心腦血管病變

　　C.神經(jīng)病變

　　D.酮癥酸中毒

　　E.糖尿病腎病腎功能不全

　　1.2型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)

　　『正確答案』B

　　2.1型糖尿病病人的主要死亡原因是并發(fā)

　　『正確答案』E

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　1.糖化血紅蛋白HbA1c≥6.5%。試驗(yàn)應(yīng)該用美國(guó)糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)劃組織(NGSP)認(rèn)證的方法進(jìn)行。

　　2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmoL/L�？崭沟亩�義是至少8小時(shí)未攝入熱量。

　　診斷與鑒別診斷

　　3.OGTF 2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。試驗(yàn)應(yīng)按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，用75g無(wú)水葡萄糖溶于水作為糖負(fù)荷。

　　4.有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

　　5.如無(wú)明確的高血糖癥狀，結(jié)果應(yīng)重復(fù)檢測(cè)確認(rèn)。

　　例題：

　　下列哪項(xiàng)不能作為糖尿病確診的依據(jù)

　　A.多次空腹血糖≥7.0 mmol/L

　　B.尿糖(++)

　　C.餐后血糖≥11.1 mmol/L

　　D.葡萄糖耐量試驗(yàn)1小時(shí)和2小時(shí)血糖均≥11.1 mmol/L

　　E.無(wú)“三多一少”癥狀，血糖多次在7.0～11.1 mmol/L之間

　　『正確答案』B

　　西醫(yī)治療

　　糖尿病教育

　　飲食治療

　　體育鍛煉

　　自我監(jiān)測(cè)血糖

　　口服藥治療

　　磺脲類 主要作用機(jī)理為促進(jìn)胰島素釋放，增強(qiáng)靶組織細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性，抑制血小板凝集，減輕血液黏稠度。

　　雙胍類 主要作用機(jī)理為增加周圍組織對(duì)葡萄糖的利用，抑制葡萄糖從腸道吸收，增加肌肉內(nèi)葡萄糖的無(wú)氧酵解，抑制糖原的異生，增加靶組織對(duì)胰島素的敏感性。

　　α-糖苷酶抑制劑 主要作用機(jī)理為延緩小腸葡萄糖吸收，降低餐后血糖。

　　噻唑烷二酮 主要作用機(jī)理為增強(qiáng)靶組織對(duì)胰島素的敏感性，減少胰島素抵抗。

　　非磺脲類胰島素促泌劑 主要作用機(jī)理為改善早相胰島素分泌。

　　胰島素治療

　　(1)適應(yīng)證：①T1DM替代治療;②DKA、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖;③T2DM口服降糖藥物治療無(wú)效;④GDM;⑤糖尿病合并嚴(yán)重并發(fā)癥;⑥全胰腺切除引起的繼發(fā)性糖尿病;⑦因伴發(fā)病需要外科手術(shù)的圍手術(shù)期。

　　中醫(yī)辨證論治

　　陰虛燥熱證

　　1.上消(肺熱傷津證)

　　證候：煩渴多飲，口干舌燥，尿頻量多，多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)。

　　治法：清熱潤(rùn)肺，生津止渴。

　　方藥：消渴方加減。

　　2.中消(胃熱熾盛證)

　　證候：多食易饑，口渴多尿，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力。

　　治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。

　　方藥：玉女煎加減。

　　3.下消(腎陰虧虛證)

　　證候：尿頻量多，渾濁如脂膏，或尿有甜味，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰固腎。

　　方藥：六味地黃丸加減。

　　氣陰兩虛證

　　證候：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱。

　　治法：益氣健脾，生津止渴。

　　方藥：七味白術(shù)散加減。

　　陰陽(yáng)兩虛證

　　證候：小便頻數(shù)，渾濁如膏，甚則飲一溲一，面色黧黑，耳輪焦干，腰膝酸軟，形寒畏冷，陽(yáng)痿不舉，舌淡苔白，脈沉細(xì)無(wú)力。

　　治法：滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀。

　　方藥：金匱腎氣丸加減。

　　痰瘀互結(jié)證

　　證候：“三多一少”癥狀不明顯，形體肥胖，胸脘腹脹，肌肉酸脹，四肢沉重或刺痛，舌暗或有瘀斑，苔厚膩，脈滑。

　　治法：活血化瘀祛痰。

　　方藥：平胃散合桃紅四物湯加減。

　　脈絡(luò)瘀阻證

　　證候：面色晦暗，消瘦乏力，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，夜間加重，唇紫，舌暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒張，苔薄白或少苔，脈弦或沉澀。

　　治法：活血通絡(luò)。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　并發(fā)癥

　　1.瘡癰

　　證候：消渴易并發(fā)瘡瘍癰疽，反復(fù)發(fā)作或日久難愈，甚則高熱神昏，舌紅，苔黃，脈數(shù)。

　　治法：清熱解毒。

　　方藥：五味消毒飲合黃芪六一散加減。

　　2.白內(nèi)障、雀目、耳聾

　　證候：初期視物模糊，漸至昏蒙，直至失明;或夜間不能視物，白晝基本正常;也可出現(xiàn)暴盲�；蛞姸�鳴、耳聾，逐漸加重。

　　治法：滋補(bǔ)肝腎，益精養(yǎng)血。

　　方藥：杞菊地黃丸、羊肝丸、磁朱丸加減。

　　例題：

　　2型糖尿病患者，中醫(yī)辨證屬于脈絡(luò)瘀阻證，治療應(yīng)首選

　　A.桃紅四物湯加減

　　B.消渴方加減

　　C.玉女煎加減

　　D.血府逐瘀湯加減

　　E.復(fù)元活血湯加減

　　『正確答案』D