尿路感染

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制

　　病原體

　　革蘭陰性菌屬引起的泌尿系感染約占75%，陽性菌屬約占25%。革蘭陰性菌屬中以大腸桿菌最為常見，約占80%;革蘭陽性菌屬中以葡萄球菌最為常見。

　　感染途徑

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　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病位在腎與膀胱，與肝、脾密切相關(guān)。病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利。本病以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)。

　　臨床表現(xiàn)

　　膀胱炎

　　占尿路感染的60%以上。主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹部疼痛等，部分患者迅速出現(xiàn)排尿困難。一般無全身癥狀，少數(shù)患者可有腰痛、發(fā)熱，體溫多在38℃以下。多見于中青年婦女。

　　腎盂腎炎

　　1.急性腎盂腎炎 本病可見于任何年齡，育齡期婦女最多見，起病急驟。

　　(1)全身癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、周身酸痛、惡心、嘔吐，體溫多在38℃以上，熱型多呈弛張熱，亦可呈間歇熱或稽留熱。

　　(2)泌尿系統(tǒng)癥狀：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、下腹疼痛、腰痛等患者多有腰酸痛或鈍痛，少數(shù)還有劇烈的腹部陣發(fā)性絞痛，沿輸尿管向膀胱方向放射。

　　(3)體格檢查：體檢時(shí)在肋腰點(diǎn)(腰大肌外緣與第12肋交叉點(diǎn))有壓痛，腎區(qū)叩擊痛。

　　診斷與鑒別診斷

　　尿路感染的診斷

　　典型的尿路感染有尿路刺激征、感染中毒癥狀、腰部不適等，結(jié)合尿液改變和尿液細(xì)菌學(xué)檢查，診斷不難。實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

　　①正規(guī)清潔中段尿(要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上)細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/mL。

　�、谇鍧嶋x心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)>10/HP，有尿路感染癥狀。

　　具備以上①、②兩項(xiàng)可以確診。如無②項(xiàng)，則應(yīng)再做尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥105/mL，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。

　�、圩霭螂状┐棠蚺囵B(yǎng)，細(xì)菌陽性(不論菌數(shù)多少)。

　　④做尿菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿(尿停留于膀胱4～6小時(shí)以上)正規(guī)方法的離心尿沉渣革蘭染色找細(xì)菌，細(xì)菌>1/油鏡視野，有尿路感染癥狀。

　　具備③、④任一項(xiàng)均可確診。

　　⑤尿細(xì)菌數(shù)在104～105/mL之間者應(yīng)復(fù)查，如仍為104～105/mL，需結(jié)合臨床表現(xiàn)來診斷或做膀胱穿刺尿培養(yǎng)來確診。

　　尿路感染的定位診斷

　　1.根據(jù)臨床表現(xiàn)定位 上尿路感染(急性腎盂腎炎)常有發(fā)熱、寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)毒血癥癥狀，伴明顯腰痛、輸尿管點(diǎn)和/或肋脊點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛等;下尿路感染(膀胱炎)則常以膀胱刺激征為突出表現(xiàn)，一般少有發(fā)熱、腰痛等。

　　2.根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查定位 出現(xiàn)下列情況提示上尿路感染：

　　(1)膀胱沖洗后尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性。

　　(2)尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病。

　　(3)尿NAG升高、尿β2-MG升高。

　　(4)尿滲透壓降低。

　　3.慢性腎盂腎炎的診斷 反復(fù)發(fā)作的尿頻、尿急、尿痛1年以上，多次尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，影像學(xué)檢查見腎外形不規(guī)則或腎盂腎盞變形，并有持續(xù)性腎小管功能損害。

　　西醫(yī)治療

　　(一)一般治療

　　(二)抗感染治療

　　1.急性膀胱炎

　　(1)單劑量療法：常用羥氨芐青霉素3.0g，環(huán)丙沙星0.75g，氧氟沙星0.4g，復(fù)方新諾明5片(每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g)，阿莫西林3.0g，一次頓服。

　　(2)3日療法：可選用磺胺類、喹諾酮類、半合成青霉素或頭孢類等抗生素，任選一種藥物，連用3天，約90%的患者可治愈。目前更推薦此法，與單劑量療法相比，3日療法更有效;耐藥性并無增高;可減少?gòu)?fù)發(fā)，增加治愈率。

　　2.腎盂腎炎

　　(1)病情較輕者：可在門診以口服藥物治療，療程10～14天。常用藥物有喹諾酮類如氧氟沙星、環(huán)丙沙星，半合成青霉素類如阿莫西林，頭孢菌素類如頭孢呋辛等。治療14天后，通常90%可治愈。如尿菌仍陽性，應(yīng)參考藥敏試驗(yàn)選用有效抗生素繼續(xù)治療4～6周。

　　(2)嚴(yán)重感染全身中毒癥狀明顯者：需住院治療，應(yīng)靜脈給藥。常用藥物如氨芐西林、頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉、左氧氟沙星等，必要時(shí)聯(lián)合用藥。氨基糖苷類抗生素腎毒性大，應(yīng)慎用。

　　中醫(yī)辨證論治

　　膀胱濕熱證

　　證候：小便頻數(shù)，灼熱刺痛，色黃赤，小腹拘急脹痛，或腰痛拒按，或見惡寒發(fā)熱，或見口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱利濕通淋。

　　方藥：八正散加減。

　　肝膽郁熱證

　　證候：小便不暢，少腹脹滿疼痛，小便灼熱刺痛，有時(shí)可見血尿，煩躁易怒，口苦口黏，或寒熱往來，胸脅苦滿，舌質(zhì)暗紅，可見瘀點(diǎn)，脈弦或弦細(xì)。

　　治法：疏肝理氣，清熱通淋。

　　方藥：丹梔逍遙散合石葦散加減。

　　脾腎虧虛，濕熱屢犯證

　　證候：小便淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，每于勞累后發(fā)作或加重，尿熱，或有尿痛，面色無華，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，食欲不振，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

　　治法：健脾補(bǔ)腎。

　　方藥：無比山藥丸加減。

　　腎陰不足，濕熱留戀證

　　證候：小便頻數(shù)，滯澀疼痛，尿黃赤混濁，腰膝酸軟，手足心熱，頭暈耳鳴，四肢乏力，口干口渴，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰益腎，清熱通淋。

　　方藥：知柏地黃丸加減。