原發(fā)性肝癌

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機制

　　病因

　　在我國，慢性病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌最主要的病因。

　　病理

　　1.大體型態(tài)分型 ①塊狀型：最多見;②結(jié)節(jié)型;③彌漫型：此型最少見;④小癌型。

　　西醫(yī)病因、發(fā)病機制

　　2.細胞分型 ①肝細胞型;②膽管細胞型;③混合型。

　　3.轉(zhuǎn)移途徑

　　(1)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝癌最早在肝內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移。

　　(2)肝外轉(zhuǎn)移：①血行轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺。②淋巴轉(zhuǎn)移：最常轉(zhuǎn)移到肝門淋巴結(jié)。③種植轉(zhuǎn)移少見。

　　中醫(yī)病因病機

　　本病病位主要在肝，易損及脾土�；�本病機為正氣虧虛，邪毒凝結(jié)于內(nèi)。本病初起，氣滯血瘀，邪氣壅實，正氣未虛，病理性質(zhì)多屬實;日久病勢漸深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實夾雜之證;病至后期，氣血衰少，體質(zhì)羸弱，則往往轉(zhuǎn)以正虛為主。

　　臨床表現(xiàn)

　　1.肝區(qū)疼痛

　　是肝癌最常見的癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。

　　2.肝大

　　肝呈進行性增大，質(zhì)地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，常有不同程度壓痛。

　　3.黃疸

　　4.肝硬化征象

　　可有脾大、腹水、門靜脈側(cè)支循環(huán)形成等表現(xiàn)。

　　5.全身表現(xiàn)

　　6.轉(zhuǎn)移灶癥狀

　　7.并發(fā)癥

　　(1)肝性腦病：是最嚴重的并發(fā)癥，見于肝癌終末期，約1/3的肝癌患者因此而死亡。

　　(2)上消化道出血：由肝癌并發(fā)肝硬化引起，有15%的肝癌患者因此而死亡。

　　(3)肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約有10%的肝癌患者因此而致死。

　　(4)繼發(fā)性感染

　　實驗室檢查及其他檢查

　　(一)腫瘤標記物檢測

　　甲胎蛋白(AFP)目前仍是原發(fā)性肝癌特異性的標記物和主要診斷指標，現(xiàn)已廣泛用于肝細胞癌的普查、診斷、療效判斷和預(yù)測復(fù)發(fā)。

　　(二)超聲顯像

　　B型超聲顯像是目前肝癌篩查的首選檢查方法。

　　(三)電子計算機X線體層顯像(CT)

　　是肝癌診斷的重要手段�？娠@示直徑2cm以上的腫瘤，如結(jié)合肝動脈造影(CTA)或造影時肝動脈內(nèi)注射碘油對1cm以下腫瘤的檢出率可達80%以上，因此是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。

　　(四)磁共振顯像(MRI)

　　能清楚顯示肝細胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對顯示子瘤和瘤栓有價值。

　　(五)肝動脈造影

　　常用于診斷小肝癌，有一定創(chuàng)傷性，不列為首選。

　　(六)肝穿刺活檢

　　在超聲或CT引導(dǎo)下用細針穿刺病變部位，吸取病變組織進行病理學(xué)檢查，陽性者即可確診。

　　診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷依據(jù)

　　1.非侵入性診斷標準

　　(1)影像學(xué)標準：兩種影像學(xué)檢查均顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變。

　　(2)影像學(xué)結(jié)合AFP標準：一種影像學(xué)檢查顯示有>2cm的肝癌特征性占位病變，同時伴有AFP≥400μg/L(排除活動性肝炎、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌)。

　　2.組織學(xué)診斷標準 肝組織學(xué)檢查證實原發(fā)性肝癌。對影像學(xué)尚不能確定診斷的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)應(yīng)通過肝穿刺活檢證實原發(fā)性肝癌的組織學(xué)特征。

　　西醫(yī)治療

　　1.外科治療(首選) 外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)。一般認為，對于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù);如果合并肝硬化，肝功能失代償，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。

　　2.介入治療　介入治療是肝癌的主要治療方法，經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化學(xué)治療和栓塞治療是應(yīng)用最多的介入治療方法。

　　3.局部消融治療　指在影像技術(shù)引導(dǎo)下局部直接殺滅腫瘤的一類治療手段，目前以射頻、微波消融和無水酒精注射最為常用。

　　4.靶向治療　近年來，分子靶向藥物的臨床應(yīng)用為肝癌的治療帶來了新突破。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　證候：兩脅脹痛，腹部結(jié)塊，推之不移，脘腹脹悶，納呆乏力，噯氣泛酸，大便不實，舌質(zhì)紅或暗紅，有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈弦或澀。

　　治法：疏肝理氣，活血化瘀。

　　方藥：逍遙散合桃紅四物湯加減。

　　濕熱瘀毒證

　　證候：脅下結(jié)塊堅實，痛如錐刺，脘腹脹滿，目膚黃染，日漸加深，面色晦暗，肌膚甲錯，或高熱煩渴，口苦咽干，小便黃赤，大便干黑，舌質(zhì)紅有瘀斑，苔黃膩，脈弦數(shù)或澀。

　　治法：清利濕熱，化瘀解毒。

　　方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減。

　　肝腎陰虛證

　　證候：腹大脹滿，積塊膨隆，形體羸瘦，潮熱盜

　　汗，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，兩脅隱隱作痛，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少苔或光剝有裂紋，脈弦細或細數(shù)。

　　治法：養(yǎng)陰柔肝，軟堅散結(jié)。

　　方藥：滋水清肝飲合鱉甲煎丸加減。