心臟瓣膜病

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病病位在心，多累及心肝兩臟，發(fā)病尚涉及腎、脾、肺。基本病機(jī)為正虛邪入、痹阻心脈。

　　臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　(一)臨床表現(xiàn)

　　1.二尖瓣狹窄

　　(1)癥狀：二尖瓣中度狹窄(瓣口面積<1.5cm2)時(shí)始有明顯癥狀。

　　1)呼吸困難：為最常見的早期癥狀。多先有勞力性呼吸困難。

　　2)咯血：可為首發(fā)癥狀。

　　3)咳嗽：可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。

　　4)聲音嘶啞

　　(2)體征

　　1)重度二尖瓣狹窄：常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。

　　2)二尖瓣狹窄的心臟體征：①心尖區(qū)可聞及第一心音(S1)亢進(jìn)和開瓣音(提示前葉尚較柔軟、活動(dòng)度好，如瓣葉鈣化僵硬，則S1減弱，開瓣音消失);②心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音，左側(cè)臥位較響，局限，不傳導(dǎo)，�？捎|及舒張期震顫。

　　2.二尖瓣關(guān)閉不全

　　(1)癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無(wú)癥狀;嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)較突出癥狀是疲乏無(wú)力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚。咯血少見。后期出現(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。

　　(2)體征

　　視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。

　　觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，常呈抬舉性。

　　叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。

　　聽診：心尖部第一心音減弱;心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音、范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音;肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂;心尖區(qū)可聞及第三心音。

　　3.主動(dòng)脈瓣狹窄

　　(1)癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動(dòng)脈瓣狹窄常見的“三聯(lián)征”。

　　1)呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀(晚期肺淤血引起，見于90%的有癥狀患者);進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。

　　2)心絞痛：見于60%的有癥狀患者，常由運(yùn)動(dòng)誘發(fā)，休息后緩解(心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)栓塞冠狀動(dòng)脈引起，部分同時(shí)患冠心病)。

　　3)暈厥或近似暈厥

　　(2)體征

　　視診：心尖搏動(dòng)向左下移位。

　　觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位，呈抬舉性;主動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期震顫。

　　叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。

　　聽診：心尖部第一心音正常;主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，可聽到高調(diào)、粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)，可有收縮早期噴射音，甚至因左室射血時(shí)間延長(zhǎng)可出現(xiàn)第二心音逆分裂。

　　其他體征：重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細(xì)弱。后期可有心衰體征。

　　4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

　　(1)癥狀：可多年無(wú)癥狀，甚至可耐受運(yùn)動(dòng);最先的主訴常為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感等(與心搏量增多有關(guān));晚期始出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn);心絞痛較主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)少見;常有體位性頭昏，暈厥罕見。

　　(2)體征

　　視診：顏面較蒼白，頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，心尖搏動(dòng)向左下移位且范圍較廣，可見點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)及毛細(xì)血管搏動(dòng)。

　　觸診：心尖搏動(dòng)向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈。

　　叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。

　　聽診：心尖部第一心音減弱;主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失;主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，前傾位和深吸氣更易聽到;心尖部有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音;重度關(guān)閉不全，尚可在心尖區(qū)聞及舒張中期柔和低調(diào)隆隆樣雜音，系反流血液沖擊二尖瓣前葉所致�？捎袆�(dòng)脈槍擊音及杜氏雙重雜音。

　　(二)并發(fā)癥

　　1.心力衰竭 是風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因，約發(fā)生于70%的患者。

　　2.心律失�！∫孕姆款潉�(dòng)最常見。

　　3.栓塞　最常見于二尖瓣狹窄伴房顫病人。

　　4.感染性心內(nèi)膜炎

　　5.肺部感染

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　1.二尖瓣狹窄 根據(jù)勞力性呼吸困難、咳嗽(咯血)、聲音嘶啞等癥狀，以及二尖瓣面容，心尖區(qū)隆隆樣DM，拍擊性S1、P2亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音等可支持臨床診斷;超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果是可靠的診斷依據(jù)。

　　2.二尖瓣關(guān)閉不全　心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心動(dòng)圖。

　　3.主動(dòng)脈瓣狹窄　主動(dòng)脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。典型主動(dòng)脈瓣狹窄雜音時(shí)，較易診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。

　　4.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全　有典型主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征，可診斷為主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。急性重度反流者早期出現(xiàn)左心室衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯。慢性如合并主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷。超聲心動(dòng)圖可助確診。

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣陰兩虛證

　　證候：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦�，面色無(wú)華，動(dòng)則汗出，自汗或盜汗，夜寐不寧，口干，舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無(wú)力或促、結(jié)、代。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。

　　方藥：炙甘草湯加味。

　　氣虛血瘀證

　　證候：心悸氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有紫斑、瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或結(jié)、代。

　　治法：益氣養(yǎng)心，活血通脈。

　　方藥：獨(dú)參湯合桃仁紅花煎加減。

　　心腎陽(yáng)虛證

　　證候：心悸，喘息不能平臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹脹，形寒肢冷，大便溏瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力或結(jié)、代。

　　治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。

　　方藥：參附湯合五苓散加減。

　　陽(yáng)虛水泛證

　　證候：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。

　　治法：溫腎助陽(yáng)，瀉肺行水。

　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　心陽(yáng)虛脫證

　　證候：心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕。

　　治法：補(bǔ)虛固脫。

　　方藥：參附湯加減。