心肌梗死

　　中醫(yī)病因病機(jī)

　　基本病機(jī)為心脈痹阻不通，心失所養(yǎng)。病性本虛標(biāo)實(shí)，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主;標(biāo)實(shí)為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。

　　臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　(一)先兆

　　患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動(dòng)時(shí)心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中以新發(fā)生心絞痛(初發(fā)型心絞痛)或原有心絞痛加重(惡化型心絞痛)為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。

　　(二)癥狀

　　1.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜時(shí)，程度較重，持續(xù)時(shí)間較長，可達(dá)數(shù)小時(shí)或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。少數(shù)患者無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。

　　2.全身癥狀 有發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。

　　3.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆。

　　4.心律失常 以24小時(shí)內(nèi)最多見，以室性心律失常最多，尤其是室性期前收縮。室顫是AMI早期，特別是入院前主要的死因。

　　5.低血壓和休克 主要是心源性，為心肌廣泛(40%以上)壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。

　　6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。

　　(三)體征

　　幾乎所有患者都有血壓降低。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度至中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音(心房性)奔馬律，少數(shù)有第三心音(心室性)奔馬律;可有與心律失常、休克或心力衰竭相關(guān)的其他體征。

　　(四)并發(fā)癥

　　1.乳頭肌功能不全或斷裂 發(fā)生率達(dá)50%。

　　2.心室壁瘤

　　3.心肌梗死后綜合征

　　4.栓塞

　　5.心臟破裂

　　實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

　　心電圖

　　1.特征性改變

　　ST段抬高性AMI其心電圖表現(xiàn)特點(diǎn)為：

　�、賁T段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

　�、趯挾�深的Q波(病理性Q波)，在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

　�、跿波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

　　2.定位和定范圍

　　血清心肌壞死標(biāo)志物

　　肌紅蛋白測定有助于早期診斷。肌鈣蛋白I(CTnI)或T(CTnT)是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。肌酸激酶同工酶(CK-MB)其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。

　　診斷與鑒別診斷

　　診斷

　　具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中2條：①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動(dòng)態(tài)演變;③血清心肌壞死標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

　　鑒別診斷

　　心絞痛 發(fā)作持續(xù)時(shí)間一般在15分鐘以內(nèi)，不伴惡心、嘔吐、休克、心衰和嚴(yán)重心律失常不伴血清酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時(shí)性壓低或抬高。

　　西醫(yī)治療

　　心肌再灌注治療

　　溶栓療法--溶栓療法的適應(yīng)證和禁忌證

　　適應(yīng)證

　　1.心前區(qū)疼痛持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解

　　2.心電圖兩個(gè)或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV

　　3.起病時(shí)間≤6小時(shí)

　　4.年齡≤75歲

　　禁忌證

　　1.半個(gè)月內(nèi)有活動(dòng)性出血，手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇等病史

　　2.高血壓控制不滿意，>180/110mmHg

　　3.高度懷疑主動(dòng)脈夾層者

　　4.既往有出血性腦血管病史或半年內(nèi)有缺血性腦血管病史(包括TIA)

　　5.各種血液病、出血性疾病和出血傾向者

　　6.糖尿病視網(wǎng)膜病變

　　7.嚴(yán)重肝腎疾病或其他惡性疾病

　　冠狀動(dòng)脈再通的判斷指標(biāo)

　　中醫(yī)辨證論治

　　氣滯血瘀證

　　證候：胸中痛甚，胸悶氣促，煩躁易怒，心悸不寧，脘腹脹滿，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈沉弦澀或結(jié)、代。

　　治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

　　方藥：血府逐瘀湯加減。

　　寒凝心脈證

　　證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。

　　治法：散寒宣痹，芳香溫通。

　　方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。

　　痰瘀互結(jié)證

　　證候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩，脈滑。

　　治法：豁痰活血，理氣止痛。

　　方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減。

　　氣虛血瘀證

　　證候：胸悶心痛，動(dòng)則加重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)、代。

　　治法：益氣活血，祛瘀止痛。

　　方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。

　　氣陰兩虛證

　　證候：胸悶心痛，心悸不寧，氣短乏力，心煩少寐，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)、代。

　　治法：益氣滋陰，通脈止痛。

　　方藥：生脈散合左歸飲加減。

　　陽虛水泛證

　　證候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脈沉細(xì)。

　　治法：溫陽利水，通脈止痛。

　　方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

　　心陽欲脫證

　　證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)紺，手足青至節(jié)，虛煩不安，甚至神志淡漠或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。

　　治法：回陽救逆，益氣固脫。

　　方藥：參附龍牡湯加減。