第七節(jié)　細(xì)菌性痢疾（菌�。�

　　最重點(diǎn)是什么?

　　1.病原學(xué)

　　2.臨床表現(xiàn)

　　3.病原治療

　　一、病原學(xué)

　　痢疾桿菌屬于腸桿菌科的志賀菌屬，革蘭染色陰性，有菌毛。

　　根據(jù)菌體抗原結(jié)構(gòu)及生化反應(yīng)的不同，可將痢疾桿菌分為四群：A群（志賀菌群）、B群（福氏菌群）、C群（鮑氏菌群）和D群（宋內(nèi)菌群）。

　　目前發(fā)達(dá)國(guó)家以D群為主，我國(guó)以B群為主 ，近年來(lái)D群有增多趨勢(shì)。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源：病人及帶菌者

　　(二)傳播途徑：消化道傳播

　　(三)人群易感性：人群普遍易感，病后可獲得一定的免疫力，但短暫而不穩(wěn)定，且不同菌群及血清型之間無(wú)交叉免疫，故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏一般1～4日，短者可為數(shù)小時(shí)，常者可為7天。

　　根據(jù)病程長(zhǎng)短和病情輕重可分為下列各型：

　　(一)急性菌�。�

　　1.普通型（典型）：最常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性起病，畏寒發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃左右，腹痛、腹瀉，開(kāi)始為稀水樣便，繼之黏液膿血便，大便每日10余次至數(shù)十次，伴里急后重。左下腹可有壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。病程1周左右，多數(shù)患者自然緩解或恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。

　　2.非普通型(輕型)

　　3.中毒型：多見(jiàn)于2～7歲兒童。但成人偶爾也可發(fā)生。

　　特點(diǎn)：起病急驟，突起高熱，病勢(shì)兇險(xiǎn)，很快出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嗜睡、昏迷、抽搐。常于數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭或呼吸衰竭�；颊吣c道癥狀常不明顯或缺如，需經(jīng)肛拭子或生理鹽水灌腸取便檢查方能確診�？煞忠韵�3型：

　　（1）休克型（周?chē)�循環(huán)衰竭型）

　　表現(xiàn)為循環(huán)衰竭。面色蒼白、皮膚發(fā)花、四肢冰冷、發(fā)紺，脈細(xì)數(shù)、血壓下降、少尿�？砂橛幸庾R(shí)障礙、DIC、多臟器功能障礙甚至衰竭。

　　（2）腦型（呼吸衰竭型）

　　表現(xiàn)為腦水腫甚至腦疝。頭痛、不同程度的意識(shí)障礙，可有瞳孔大小不等、昏迷、驚厥及呼吸衰竭。

　　（3）混合型 ：兼有上述兩型表現(xiàn)，病情最嚴(yán)重，病死率高。

　　(二)慢性菌痢

　　急性菌痢病程遷延超過(guò)2個(gè)月病情未愈者，為慢性菌痢。

　　1.急性發(fā)作型：由慢性菌痢史，常因進(jìn)食生冷或受涼、勞累誘發(fā)。

　　2.慢性遷延型：主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹瀉，大便常有黏液及膿血，可伴有乏力、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等癥狀，亦可腹瀉和便秘交替出現(xiàn)。

　　3.慢性隱匿型：一年內(nèi)有急性菌痢史，無(wú)明顯臨床癥狀，便培養(yǎng)有痢疾桿菌，或乙狀結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變。

　　四、診斷及確診依據(jù)

　　(一)流行病學(xué)資料

　　夏秋季多發(fā)，有進(jìn)食不潔食物或與菌痢病人接觸史。

　　(二)臨床表現(xiàn)

　　1.急性期有發(fā)熱、腹痛、腹瀉、里急后重及黏液膿血便;左下腹明顯壓痛。

　　2.慢性遷延型病人有急性菌痢史，病程超過(guò)2個(gè)月未愈者。

　　3.重型有休克型、腦型及混合型表現(xiàn)。

　　(三)實(shí)驗(yàn)室檢查

　　1.血象：急性期白細(xì)胞總數(shù)輕、中度增高，中性粒細(xì)胞增高，慢性期可有貧血。

　　2.糞便檢查

　　(1)常規(guī)檢查：外觀黏液膿血便。鏡檢有大量膿細(xì)胞或白細(xì)胞(每高倍視野15個(gè)及以上)及紅細(xì)胞。

　　(2)病原學(xué)檢查：確診有賴(lài)于糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌。

　　五、治療

　　(一)一般治療：休息、飲食。

　　(二)病原治療(抗菌治療)

　　首選喹諾酮類(lèi) ，慢性遷延型菌痢則需做病原菌分離及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，以選擇適當(dāng)?shù)目咕�藥�?

　　(三)支持及對(duì)癥治療：補(bǔ)液、解痙、退熱藥。

　　(四)中毒性菌痢的搶救治療

　　1.抗菌治療：藥物選擇與急行菌痢相同，但應(yīng)采用靜脈給藥;

　　2.抗休克治療：早期快速輸液，擴(kuò)充血容量;

　　3.解除血管痙攣，改善末梢循環(huán);

　　4.防治腦病：物理降溫以降低氧耗或減輕腦水腫。高熱及頻繁驚厥者，短暫給予冬眠合劑;甘露醇及地塞米松的應(yīng)用。

　　【習(xí)題】

　　1.痢疾桿菌的致病性主要取決于 D

　　A.內(nèi)毒素

　　B.外毒素

　　C.能對(duì)抗腸粘膜局部免疫力，分泌性IgA

　　D.對(duì)腸粘膜上皮細(xì)胞具有侵襲力

　　E.有對(duì)抗腸粘膜正常菌群的能力

　　2.中毒型細(xì)菌痢疾的發(fā)病原理可能是 D

　　A.細(xì)菌侵入量多

　　B.細(xì)菌毒力強(qiáng)

　　C.細(xì)菌侵入數(shù)量多且毒力強(qiáng)

　　D.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌毒素呈強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)

　　E.特異性體質(zhì)對(duì)細(xì)菌的強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)

　　3.細(xì)菌性痢疾的病變部位主要是 A

　　A.乙狀結(jié)腸、直腸

　　B.空腸

　　C.回腸

　　D.十二指腸

　　E.以上都不是

　　4.菌痢流行間歇期間的重要傳染源是 E

　　A.急性期病人

　　B.輕癥病人

　　C.重癥病人

　　D.急性恢復(fù)期病人

　　E.慢性病人和帶菌者

　　5.女，33歲，昨晚吃街邊燒烤后于今晨3時(shí)突然畏寒、高熱、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹瀉共4次，開(kāi)始為稀水樣便，繼之便中帶有粘液和膿血。在未做實(shí)驗(yàn)室檢查的情況下，該患者可能的診斷是 B

　　A.急性輕型細(xì)菌性痢疾

　　B.急性普通型細(xì)菌性痢疾

　　C.中毒型細(xì)菌性痢疾

　　D.慢性細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作

　　E.慢性遷延型細(xì)菌性痢疾急性發(fā)作