第六單元　流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）

　　●最重點是什么?

　　1.普通型及暴發(fā)型流腦的診斷及確診依據(jù)

　　2.病原治療及暴發(fā)型流腦的治療

　　一、病原學(xué)

　　●腦膜炎球菌，屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌；

　　●按抗原不同，分13個群，我國流行A群，占90%以上；

　　●釋放內(nèi)毒素，為致病重要因素；

　　●產(chǎn)生自溶酶，體外易自溶死亡。

　　二、流行病學(xué)

　　(一)傳染源:帶菌者和病人

　　(二)傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播

　　(三) 人群易感性

　　●人群普遍易感，

　　●6個月至5歲 嬰幼兒發(fā)病率最高;成人發(fā)病率低;

　　●人感染后產(chǎn)生持久免疫力;

　　●感染后多數(shù)為無癥狀帶菌者。

　　(四)發(fā)病季節(jié)：冬春季

　　三、臨床表現(xiàn)

　　潛伏期2～3日(1～10日)。

　　(一)普通型

　　最常見，占全部病例的90%以上。臨床上可分三期：

　　1.前驅(qū)期（上呼吸道感染期）

　　主要表現(xiàn)為上呼吸道癥狀，低熱、咽痛、咳嗽及鼻塞等，持續(xù)1～2日。

　　2.敗血癥期

　　起病急、寒戰(zhàn)高熱，體溫40℃左右;明顯的毒血癥癥狀，如頭痛、全身不適及精神萎靡等。約70 ～90%有皮膚黏膜瘀點或瘀斑 ，重者瘀斑迅速擴大，中央呈紫黑色、壞死或大皰。持續(xù)1～2日。

　　3.腦膜炎期

　　此期癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，除高熱、毒血癥癥狀外，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及病理體征。經(jīng)治療常在2～5日內(nèi)迅速恢復(fù)。約需1～3周痊愈。

　　(二)暴發(fā)型

　　少數(shù)病人起病急驟，病勢兇險，病死率高，如不及時診治24小時內(nèi)可危及生命。分以下3型：

　　1.休克型： 為敗血癥引起。高熱寒戰(zhàn)或體溫不升，伴嚴(yán)重中毒癥狀，精神萎靡、煩躁不安及意識障礙，皮膚大片瘀斑伴中央壞死，并有休克表現(xiàn)。腦膜刺激征常缺如。

　　2.腦膜腦炎型： 為腦實質(zhì)損害，高熱、昏迷抽搐，有腦水腫，可發(fā)生腦疝死亡。

　　3.混合型： 上二型表現(xiàn)同時或先后出現(xiàn)，治療困難，病死率高。

　　四、診斷依據(jù)及鑒別診斷

　　(一)普通型流腦診斷

　　1.流行季節(jié)

　　多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行

　　2.臨床表現(xiàn)

　　突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚瘀點、瘀斑及腦膜刺激征。

　　3.實驗室檢查

　　①外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞明顯增高;一般在(15～40)×10g/L;

　�、谀X脊液檢查顯示顱內(nèi)壓升高及化膿性改變。

　�、燮つw淤點或腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)革蘭陰性球菌，腦脊液或血培養(yǎng)陽性可確診 。

　�、軝z測細菌莢膜多糖抗原及抗體。

　　(二)暴發(fā)型流腦診斷

　　同普通型，但具有上述暴發(fā)型臨床表現(xiàn)，

　　休克型腦脊液變化不明顯。

　　(三)鑒別診斷

　　1.其他化膿性腦膜炎　肺炎球菌腦膜炎、流感桿菌腦膜炎、葡萄球菌腦膜炎等大多體內(nèi)有感染灶存在。如肺炎球菌腦膜炎大多發(fā)生在肺炎、中耳炎的基礎(chǔ)上;葡萄球菌腦膜炎大多發(fā)生在葡萄球菌敗血癥病程中。確切的診斷需依腦脊液、血液細菌學(xué)和免疫學(xué)檢查。

　　2.結(jié)核性腦膜炎　 多有結(jié)核史。起病緩慢，伴有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，無瘀點和斑疹。腦脊液的細胞數(shù)為數(shù)十至數(shù)百個左右，以淋巴細胞為主。腦脊液在試管內(nèi)放置l2—24小時有薄膜形成，薄膜和腦脊液沉淀涂片抗酸染色可檢出抗酸桿菌。

　　3.流行性乙型腦炎　發(fā)病多在7～9月份，有蚊蟲叮咬史，起病后腦實質(zhì)損害嚴(yán)重，驚厥、昏迷較多見，皮膚無瘀點。腦脊液早期清亮，晚期微渾，細胞數(shù)多在(0.1～0.5)×109/L,很少超過l×l09/L，蛋白質(zhì)稍增加，糖正�；蚵愿�，氯化物正常。血清特異性抗體IgM陽性。

　　五、治療

　　(一)普通型治療

　　1.一般治療：

　　2.病原治療：

　　(1)青霉素：目前仍為腦膜炎球菌高度敏感的殺菌藥物，尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。加大藥物劑量則可在腦脊液中達到有效濃度。

　　(2)其他亦可應(yīng)用磺胺、氯霉素或三代頭孢菌素等治療

　　3.對癥治療：高熱時物理降溫及應(yīng)用退熱藥。如有顱壓升高，用甘露醇降顱壓。

　　(二)暴發(fā)型治療

　　六、預(yù)防

　　(一)管理傳染源

　　早期發(fā)現(xiàn)并就地隔離治療，隔離至癥狀消失后3日，密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日。

　　(二)切斷傳播途徑

　　搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)通風(fēng)。

　　(三)提高人群免疫力

　　1.菌苗預(yù)防注射

　　2.藥物預(yù)防：密切接觸者服用復(fù)方新諾明或利福平，連服3日。

　　習(xí)題

　　1.確診流行性腦脊髓膜炎最可靠的根據(jù)是 E

　　A.高熱、頭痛、嘔吐

　　B.皮膚有淤點及淤斑

　　C.腦膜刺激征(+)

　　D.腦脊液符合化膿性腦膜炎改變

　　E.以上都不是

　　2.暴發(fā)型流腦休克型治療哪項是錯誤的 E

　　A.控制感染

　　B.控制DIC

　　C.糾正休克

　　D.冬眠療法

　　E.禁用腎上腺皮質(zhì)激素

　　3.流腦休克型的治療中，下列哪項是不妥當(dāng)?shù)?E

　　A.積極擴容治療

　　B.糾正酸中毒

　　C.及時治療DIC

　　D.大劑量抗生素控制感染

　　E.積極用脫水劑預(yù)防腦疝

　　4.下列哪項不是暴發(fā)型流腦(休克型)的典型表現(xiàn) C

　　A.高熱，中毒癥狀重

　　B.迅速擴大的全身淤點、淤斑

　　C.腦脊液“米湯樣”，糖、氯減少

　　D.腦膜刺激征

　　E.血培養(yǎng)腦膜炎雙球菌陽性

　　5.男性，8歲。發(fā)熱，頭痛3天，伴神志不清6小時，于12月8日入院。既往體健。體檢： T 39.9℃,BP110/70mmHg，淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大正圓，球結(jié)膜水腫。四肢可見散在的瘀點，頸抵抗(+)，克氏征(+)。血WBC 20×109/L，中性粒細胞92%，淋巴細胞8%，Hb 157g/L。要穿腦脊液檢查：壓力250mm H2O，WBC2600×106/L，多核細胞88%，單核細胞12%，蛋白3.3 g/L，糖0.8mmol/L，氯化物91mmol/L。最可能的診斷是 E

　　A.敗血癥

　　B.中毒型痢疾

　　C.腎綜合征出血熱

　　D.流行性乙型腦炎

　　E.流行性腦脊髓膜炎

　　腰穿壓力 80～180mmH ₂ O

　　腦脊液正常值：

　　外觀清亮透明

　　白細胞數(shù) 成人:（0～8）×10 ⁶ /L; 兒童:（0～15）×10 ⁶ /L;

　　蛋白 0.15～0.45g/L

　　葡萄糖 2.5～4.5mmol/L

　　氯化物 110～130mmol/L