81、腹部包塊的檢查內(nèi)容: 位置，大小，形態(tài)，質(zhì)地，壓痛，搏動，移動度,及與鄰近器官關(guān)系(腹部皮膚出現(xiàn)玫瑰疹見于傷寒; 腹痛向右肩放射為膽囊炎)

　　腹部觸診的方法和注意事項，

　　l 觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。肝臟，脾臟觸診時還可以采取側(cè)臥位;腎臟觸診時還可以采取坐位或立位;觸診腹部腫瘤時，可采取肘膝位。

　　醫(yī)生應(yīng)位于患者右側(cè)，面對患者，前臂與腹部表面呈一水平;觸診時指甲剪斷，手要溫暖，動作輕柔，由淺入深，先從健康部位開始，逐漸移向病痛區(qū)，一般自左下腹開始逆時針方向?qū)Ω共扛鲄^(qū)仔細(xì)進行觸診，邊觸診邊觀察患者的表情，以進行比較;對精神緊張或有痛苦者，可采取邊觸診邊與患者交談的方式，轉(zhuǎn)移其注意力以減少腹肌緊張。

　　82、液波震顫的意義: 提示腹腔內(nèi)有大量游離液體

　　83、肝臟觸診應(yīng)注意哪些內(nèi)容?

　　答： 大小. 質(zhì)地. 表面形態(tài)于邊緣. 壓痛. 搏動. 肝區(qū)摩擦感. 肝震顫。

　　84.肝觸診的方法，正常大小

　　l (單手) (1)并攏四指中最敏感的觸診部位是示指前端的橈側(cè),并非三指尖端.(2)檢查腹肌發(fā)達者時,右手宜置于腹直肌外緣稍外處向上觸診 (3)吸氣時手指上抬速度一定要落后于腹壁的抬起,這樣才可能觸到肝緣 (4)當(dāng)右手示指上移到肋緣仍未觸到肝臟時,如右腹部較飽滿,亦應(yīng)考慮肝臟巨大 (5)如遇腹水患者,深觸診法不能觸及肝臟時,可應(yīng)用浮沉觸診法

　　l 腹部叩診時,正常成人肝界:勻稱體型者,正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm;在右腋中線上,肝上界位在第7肋間,下界相當(dāng)于第10肋骨水平;在右肩胛線上,肝上界在第10肋間,下界不易叩出.

　　l 正常人肝下界呈實音.肝濁音區(qū)叩診見于肝硬化.

　　l (肝臟高度腫大,質(zhì)堅硬,表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌)

　　85、莫菲氏征檢查方法及意義:

　　莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處,然后囑患者緩慢吸氣.在深吸氣時發(fā)炎的膽囊下移時碰到用力按壓的拇指引起疼痛,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽性. 莫菲氏征陽性:見于急性膽囊炎;膽總管漸進阻塞征:見于黃疸進行性加深

　　◆86. 脾臟腫大時的測量法及分度及臨床意義

　　A. 脾臟腫大的測量：

　　² 第I測量(甲乙線)：指左鎖骨中線及左肋緣交點至脾下緣的距離。

　　² 第II測量(甲丙線)：指左鎖骨中線與左肋緣交點至脾臟最遠(yuǎn)點的距離。

　　² 第III測量(丁戊線)：指脾右緣與前正中線的距離。

　　B. 脾臟腫大的分度：

　　Ø 輕度腫大：脾緣不超過肋下2CM(一般質(zhì)地柔軟)(急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。腦出血等)

　　Ø 中度腫大：脾緣超過肋下2CM至臍水平線以上，為中度(一般較硬)(肝硬化、瘧疾后遺癥、慢淋白血液、慢性溶血性黃疸、淋巴病、SLE等)

　　Ø 高度腫大：脾緣超過臍水平線或前正中線。即巨脾(質(zhì)地硬)(慢粒白血病、黑熱病、慢性瘧疾、骨髓纖維化癥、淋巴肉瘤、等)

　　87、泌尿系有炎癥時的壓痛點

　　§ ①季肋點：第10肋骨前端;

　　§ ②上輸尿管點：;

　　§ ③中輸尿管點：相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處;

　　§ ④肋脊點：背部第十二肋骨與脊柱的夾角(肋脊角)的頂點

　　§ ⑤肋腰點第十二肋骨與腰肌外緣的夾角頂點

　　肋脊點和肋腰點是腎臟一些炎癥性疾患如腎盂腎炎,腎膿腫和腎結(jié)核等常出現(xiàn)的壓 痛部位.

　　88、肝上界位置: 勻稱體型者正常肝上屆在右鎖骨中線第5肋.

　　濁音寬度: 右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm(肝濁音界消失提示急性胃腸穿孔)

　　89.脾界濁音寬度: 正常脾濁音區(qū)在該線上第9~11肋間,寬約4~7cm.

　　90.胃泡鼓音區(qū)(traube)明顯擴大見于: 幽門梗阻.(十二指腸潰瘍好發(fā)于球部;患者胃酸正常)

　　91. 移動性濁音及腹水: 腹腔內(nèi)游離液體在1000ml以上,因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象,稱為移動性濁音及腹水.(腹水叩診腹中部為鼓音,兩側(cè)為濁音)

　　92.移動性濁音及腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別

A.患者仰臥位時,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間,而鼓音在腹兩側(cè),與腹水相反; B.尺壓試驗:當(dāng)患者仰臥時,醫(yī)師將一硬尺橫置于腹壁上,兩手將尺下壓,如尺發(fā)生節(jié)奏性跳動,則為卵巢囊腫;如尺無此種跳動,則為腹水.

　　(腹部彌漫性膨脹見于卵巢囊腫)

　　93、振水音的意義: 若在空腹或餐后6~8小時以上者仍有此音,則提示胃內(nèi)有液體潴留,見于胃擴張,幽門梗阻及胃液分泌過多等.

　　94.腹部聽診內(nèi)容:腸鳴音;振水音;血管雜音;摩擦音;搔彈音.

　　95、肝硬化肝功能失低償期，門脈高壓的全身綜合體征:

腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).(腹水為漏出液見于肝硬化) 靜脈側(cè)支循環(huán)的建立與開放 (1)經(jīng)胃冠狀靜脈,食管靜脈,奇靜脈而入上腔靜脈. (2)經(jīng)再通的臍靜脈,腹壁靜脈,胸廓內(nèi)靜脈與上腔靜脈相連 (3)門靜脈系統(tǒng)的直腸上靜脈與腔靜脈系統(tǒng)的直腸下靜脈及肛門靜脈吻合 脾腫大及功能亢進 有顯著而固定的壓痛

　　96、胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時的綜合體征:(全腹腹壁板硬見于:急性彌漫性腹膜炎)

　　Ø 典型的腹膜刺激征-腹壁緊張,壓痛,反跳痛及板狀強直

　　Ø 有較多液體時,呈移動性濁音

　　Ø 叩診肝濁音區(qū)縮小或消失

　　Ø 聽診腸鳴音減弱或消失

　　97、匙狀甲： 指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄,表面粗糙有條紋.見缺鐵性貧血,高原疾病

　　98. 杵狀指(趾): 末端指節(jié)明顯增寬,增厚,指甲從根部到末端呈拱形隆起.與肢體末端慢性缺氧,代謝障礙及中毒性損害有關(guān)常見于支氣管擴張,支氣管肺癌,慢性肺膿腫,發(fā)紺型先天性心臟病.(慢性心功不全)

　　▲99. 顱神經(jīng)分布及其核位置

　　² 1)嗅神經(jīng)， 傳導(dǎo)嗅覺感受器在鼻粘膜;核位于大腦顳葉;

　　² 2)視神經(jīng)， 傳導(dǎo)視覺，感受器在視網(wǎng)膜;核位于大腦枕葉;

　　² 3)動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運動;其核分別位于中腦和腦橋;

　　² 4)三叉神經(jīng)，傳到感覺為主，頭面部;其核位于腦橋

　　² 5)面神經(jīng)，主要支配面部表情肌及舌前2/3的味覺;其核位于腦橋;

　　² 6)位聽神經(jīng)，感受器在內(nèi)耳;其核在中樞顳葉;

　　² 7)舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)，舌咽神經(jīng)分布在舌后1/3和咽部，軟腭和咽肌。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟;其核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配.

　　² 8)副神經(jīng)，分布于胸鎖乳突肌和斜方肌;其核受大腦雙側(cè)腦神經(jīng)支配

　　² 9)舌下神經(jīng),分布于舌肌;其核只受對側(cè)大腦皮質(zhì)運動區(qū)的支配.

　　100.嗅神經(jīng),視神經(jīng),位聽神經(jīng)為單純感覺神經(jīng);動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運動神經(jīng);三叉神經(jīng),面神經(jīng),舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)為混合神經(jīng).

　　●區(qū)別中樞型面神經(jīng)麻痹和周圍型面神經(jīng)麻痹(共同點: 鼻唇溝變淺, 口角下垂, 不能吹口哨和鼓腮)

鑒別	中樞型面神經(jīng)麻痹	周圍型面神經(jīng)麻痹
原因	為核上組織(皮質(zhì)等)受損引起	面神經(jīng)核或面神經(jīng)受損引起
總體表現(xiàn)	病灶對側(cè)顏面下部肌肉麻痹	病灶同側(cè)全部面肌麻痹
從上到下表現(xiàn)	鼻唇溝變淺,露齒時口角下垂,不能吹口哨和鼓腮	不能皺額,皺眉,閉目,角膜反射消失,鼻唇溝變淺,不能露齒,鼓腮,吹口哨,口角下垂;舌前2/3味覺障礙
意義	腦血管病變,腦腫瘤和腦炎	受寒,耳部或腦膜感染,神經(jīng)纖維瘤引起的周圍型面神經(jīng)麻痹

　　101.區(qū)別上、下運動神經(jīng)元癱瘓(即中樞性癱瘓和周圍性癱瘓)

鑒別	中樞性癱瘓	周圍性癱瘓
癱瘓分布	范圍較廣,偏癱,單癱,截癱	范圍較局限,以肌群為主
肌張力	過高	過低或缺失
病理反射	有	無
肌萎縮	不明顯	較明顯
肌束顫動	無	可有
深反射	亢進	減弱或消失

　　102.肌力及肌力的分級

　　肌力:指肢體隨意運動時肌肉收縮的力量.

　　肌力的分級采用6級分級法:

　　§ 0級 完全癱瘓.

　　§ l級 肌肉可收縮,但不能產(chǎn)生動作.

　　§ 2級 肢體在床面上能移動,但不能抬離床面.

　　§ 3級 肢體能抬離床面,但不能抗阻力.

　　§ 4級 能作抗阻力動作,但較正常差.

　　§ 5級 正常肌力

　　103、肌張力，震顫(靜止性，運動性，粗顫與細(xì)顫)

　　震顫：兩組拮抗肌交替收縮引起的不自主動作。

　　分類：

　　u 靜止醒震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在做意向性動作時則減輕或消失，常伴有肌張力增高。見于震顫麻痹。

　　u 動作性震顫：系動作時發(fā)生，愈近目的愈明顯。見于小腦疾患。

　　u 老年性震顫：與震顫麻痹類似，為靜止性震顫，發(fā)生于老年人，常表現(xiàn)為點頭或手抖，通常肌張力不高。

　　u 撲翼樣震顫:將患者兩臂向前平舉,使其手和腕部懸空,可出現(xiàn)兩手快落慢抬的動作,與鳥撲翼相似.主要見于肝性腦病(即肝性腦病),也可見于肺性腦病和尿毒癥.

　　104、共濟運動的檢查方法和意義

　　檢查方法:1.指鼻試驗 2.跟一膝一脛試驗 3.其他 ①快復(fù)輪替動作;②對指試驗;③閉目難立試驗

　　意義:A.小腦性共濟失調(diào),多見于小腦腫瘤,小腦炎等;

　　B.感覺性共濟失調(diào),多見于感覺系統(tǒng)病變,如多發(fā)性神經(jīng)病,脊髓亞急性聯(lián)合變性,脊髓空洞癥及腦部病變等;

　　C前庭性共濟失調(diào),多見于Meniere病,橋小腦角綜合征等..

　　105、生理反射:生理反射即淺反射,是刺激皮膚或粘膜引起的反射,健康人存在,故稱生理反射.(包括角膜反射,腹壁反射,提睪反射)

　　106.病理反射(巴氏征)的意義(錐體束損傷，上運動神經(jīng)元癱瘓): 指錐體束病損時,大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射.如巴賓斯基征

　　巴賓斯基征檢查方法:患者仰臥,髖.膝關(guān)節(jié)伸直,醫(yī)師以手持患者踝部,用叩診錘柄末端的鈍尖部在足底外側(cè)從后向前輕快迅速劃至小趾根部,再轉(zhuǎn)向拇趾側(cè).正常出現(xiàn)足趾向趾面屈曲,稱巴賓斯基征陰性

　　107、腦膜刺征

　　§ 腦膜刺激征: 指腦膜病變或其附近病變波及腦膜時,刺激脊神經(jīng)根,使相應(yīng)肌群發(fā)生痙攣,當(dāng)牽扯這些肌群時出現(xiàn)防御反應(yīng)的現(xiàn)象.

　　§ 表現(xiàn)(或檢查法): 頸強直;凱爾尼格征;布魯津斯基征

　　§ 臨床意義: 見于各種腦膜炎,蛛網(wǎng)膜下腔出血,腦脊液壓力增高等