第十單元　內(nèi)科常見危重癥

　　一、休克

　　――微循環(huán)灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現(xiàn)

　　(一)病因病理

　　1、膿毒性休克――嚴重損害以心血管系統(tǒng)為主的靶器官

　　抗凝及凝血障礙，以及低血壓為主要表現(xiàn)

　　2、心源性休克――心泵衰竭的極期改變

　　冠心病急性心梗――主要原因

　　3、過敏性休克――全身急性周圍循環(huán)灌注不足

　　(二)表現(xiàn)

　　1、休克早期――代償性休克階段

　　2、休克中期――失代償性休克

　　3、休克晚期――不可逆休克

　　(三)治療

　　1、膿毒性休克

　　激素 ：――休克發(fā)生后4-6小時之內(nèi)用，首選甲基強地松龍

　　抑制細胞因子，并減少致炎物質(zhì)的合成與釋放

　　抑制血小板聚集

　　解除血管痙攣

　　增加心肌收縮力

　　2、心源性休克

　　血管活性藥物――首選多巴胺

　　3、過敏性休克――首選腎上腺素

　　二、急性心力衰竭

　　主要表現(xiàn)――急性肺水腫，重者伴心源性休克

　　(一)病理：

　　心臟收縮力↓↓↓，心排血量↓↓

　　左室瓣膜性急性反流，左室舒張末壓急劇↑↑↑，肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓↑↑，肺毛細血管壓↑↑→急性肺水腫

　　(二)中醫(yī)病機――以心陽虛衰為本

　　(三)診斷：突發(fā)嚴重呼吸困難，端坐呼吸

　　咳嗽伴大量粉紅色泡沫樣痰

　　雙肺對稱性布滿水泡音和哮鳴音

　　有引起急性心衰的心臟病基礎(chǔ)

　　(四)治療

　　原則：降低左房壓和左室充盈壓;

　　增加左室心搏量;

　　減少循環(huán)血量

　　減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換

　　1、吸氧

　　2、嗎啡――鎮(zhèn)靜，減慢呼吸，擴張外周靜脈，擴張小動脈

　　3、快速利尿――利尿，擴張靜脈，緩解肺水腫

　　4、血管擴張劑――降低心室前后負荷，緩解肺淤血

　　硝普鈉――降低心室前后負荷

　　硝酸甘油――擴張小靜脈，降低回心血量

　　酚妥拉明-以擴張小動脈為主，降低心室后負荷

　　5、洋地黃類

　　西地蘭――適于房顫伴快速心室率，并已有心室擴大伴左室收縮功能不全

　　6、氨茶堿――擴張支氣管并有正性肌力及擴血管、利尿作用

　　7、靜脈結(jié)扎法――減少靜脈回心血量

　　三、急性腎衰竭

　　――血肌酐和血尿素氮呈進行性升高的綜合征

　　(一)中醫(yī)病機

　　病位在腎，涉及肺、脾(胃)、三焦、膀胱

　　病機：腎失氣化，水濕濁瘀不能排出體外

　　(二)表現(xiàn)：急驟發(fā)生少尿

　　體征：水腫→全身浮腫，高血壓，肺水腫

　　高血鉀→心律緩慢，心律不齊，室顫，停搏

　　酸中毒，呼吸深大

　　并發(fā)癥：感染;循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥;電解質(zhì)紊亂

　　檢查：血肌酐每日上升44.2-176.8umol/L

　　血尿素氮上升3.6-40.7mmo/L

　　(三)藥物治療

　　1、利尿劑――只應(yīng)用于急性腎衰少尿期

　　2、鈣拮抗藥――用于缺血性急性腎衰的早期

　　可減少鈣離子細胞內(nèi)流，擴張腎血管，增加腎血流

　　硝苯地平

　　四、多臟器功能障礙綜合征（MODS）

　　――指急性嚴重感染及一些非感染因素誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征24小時 之后導致機體同時或相繼發(fā)生兩個或兩個以上功能障礙的臨床綜合征

　　多臟器功能障礙綜合征最早受累的器官――肺臟

　　中醫(yī)病機：陰陽逆亂是發(fā)病的關(guān)鍵

　　氣滯血瘀是基本病理改變和中間環(huán)節(jié)

　　正氣欲脫、陰陽離決是最終階段