細(xì)目三：腎病綜合征

　　一、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

　　原發(fā)性NS常無(wú)明顯病史，部分病人有上呼吸道感染等病史;繼發(fā)性NS常有明顯的原發(fā)性病史。臨床常見“三高一低”經(jīng)典的NS癥狀，但也有非經(jīng)典的NS患者，僅有大量蛋白尿，低蛋白血癥，而無(wú)明顯水腫，常伴高血壓。此類患者病情較重，預(yù)后較差。

　　二、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿常規(guī)及24小時(shí)尿蛋白定量 ：尿蛋白定性多+++～++++，定量>3.5g／24h 。

　　2.血清蛋白測(cè)定呈現(xiàn)低白蛋白血癥（≤30g／L） 。

　　3.血脂測(cè)定血清膽固醇、甘油三酯、低和極低密度脂蛋白濃度增加，高密度脂蛋白可以增加、正�；驕p少。

　　4.尿蛋白聚丙烯胺凝膠電泳 微小病變型以中分子蛋白尿?yàn)橹?濾過(guò)膜損害較嚴(yán)重的往往以高分子蛋白尿?yàn)橹?混合性蛋白尿提示腎小球?yàn)V過(guò)膜損害較嚴(yán)重，并伴有腎小管-間質(zhì)損害。

　　5.腎功能測(cè)定 腎功能多數(shù)正常(腎前性氮質(zhì)血癥者例外)或腎小球?yàn)V過(guò)功能減退。

　　6.腎B超、雙腎ECT 此項(xiàng)理化檢查有助于本病的診斷。

　　7.腎活檢是確定腎組織病理類型的唯一手段，可為治療方案的選擇和預(yù)后估計(jì)提供可靠的依據(jù) 。

　　三診斷

　　1.大量蛋白尿（>3.5g／d）。
　　2.低蛋白血癥（血漿白蛋白≤30g／L）。
　　3.明顯水腫。
　　4.高脂血癥。
　　其中1、2兩項(xiàng)為診斷所必需 。同時(shí)必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病才能診斷為原發(fā)性NS，最好能進(jìn)行腎活檢做出病理診斷，另外還要判定有無(wú)并發(fā)癥。

　　四、西醫(yī)治療

　　1.一般治療

　　(1)休息

　　(2)飲食治療 應(yīng)給予正常量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食。水腫時(shí)應(yīng)低鹽( <3g/d)飲食。

　　2.對(duì)癥治療

　　(1)利尿消腫 對(duì)NS患者利尿治療的原則是不宜過(guò)快、過(guò)猛 ;

　　(2)減少尿蛋白血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗藥等。

　　3.免疫調(diào)節(jié)治療

　　(1)糖皮質(zhì)激素 使用原則和方案：①起始足量 ：常用藥物為潑尼松，每日1mg/kg，口服8周，必要時(shí)可延長(zhǎng)至12周;②緩慢減藥 ：足量治療后每1～2周減原用量的10%。③長(zhǎng)期維持 ：最后以最小有效劑量(10mg/d)作為維持量，再服半年至一年或更長(zhǎng)。

　　(2)細(xì)胞毒藥物 這類藥物可用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者，協(xié)同激素治療。 臨床常使用的細(xì)胞毒藥物有環(huán)磷酰胺、氮芥。

　　(3)環(huán)孢素 能選擇性抑制T輔助細(xì)胞及T細(xì)胞毒效應(yīng)細(xì)胞。作為二線藥物用于治療激素及細(xì)胞毒藥物無(wú)效的難治性NS 。

　　(4)麥考酚嗎乙酯 廣泛用于腎移植后排異反應(yīng)，對(duì)部分難治性NS有效。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)中的“腎水”相似，可歸屬于“水腫”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　本病以水腫為特征，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，可由風(fēng)邪外襲、瘡毒浸淫、水濕浸漬、飲食不當(dāng)、勞倦內(nèi)傷、瘀血阻滯 等病因作用于人體，分別導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，特別是導(dǎo)致肺不通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，終致膀胱氣化無(wú)權(quán)，三焦水道失暢，水液停聚而成本病。

　　本病的發(fā)病機(jī)制，以肺、脾、腎三臟功能失調(diào)為中心，以陰陽(yáng)氣血不足特別是陽(yáng)氣不足為病變之本，以水濕、濕熱及瘀血等邪實(shí)阻滯為病變之標(biāo) ，臨床多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之證。若脾腎虛損日重，損及肝、心、胃、腸、腦等則病情惡化。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.風(fēng)水相搏證

　　證候：起始眼瞼浮腫，繼則四肢、全身亦腫，皮膚光澤，按之凹陷易恢復(fù) ，伴發(fā)熱，咽痛，咳嗽，小便不利等癥，舌苔薄白，脈浮。

　　治法：疏風(fēng)解表，宣肺利水。

　　方藥：越婢加術(shù)湯加減。

　　2.濕毒浸淫證

　　證候：眼瞼浮腫，延及全身，身發(fā)癰瘍，惡風(fēng)發(fā)熱，小便不利 ，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。

　　治法：宣肺解毒，利濕消腫。

　　方藥：麻黃連翹赤小豆湯合五味消毒飲。

　　3.水濕浸漬證

　　證候：全身水腫，按之沒指 ，伴有胸悶腹脹，身重困倦，納呆，泛惡 ，小便短少，舌苔白膩，脈象濡緩。

　　治法：健脾化濕，通陽(yáng)利水。

　　方藥：五皮飲合胃苓湯。

　　4.濕熱內(nèi)蘊(yùn)證

　　證候：浮腫明顯，肌膚繃急，腹大脹滿，胸悶煩熱 ，口苦，口干，大便干結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈沉數(shù)或濡數(shù)。

　　治法：清熱利濕，利水消腫。

　　方藥：疏鑿飲子加減。

　　5.脾虛濕困證

　　證候：浮腫，按之凹陷不易恢復(fù)，腹脹納少，面色萎黃，神疲乏力，尿少色清，大便或溏 ，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉緩或沉弱。

　　治法：溫運(yùn)脾陽(yáng)，利水消腫。

　　方藥：實(shí)脾飲加減。

　　6.腎陽(yáng)衰微證

　　證候：面浮身腫，按之凹陷不起，心悸，氣促，腰部冷痛酸重，小便量少或增多，形寒神疲，面色灰滯 ，舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無(wú)力。

　　治法：溫腎助陽(yáng)，化氣行水。

　　方藥：濟(jì)生腎氣丸合真武湯。

　　7.腎陰虧虛證

　　證候：水腫反復(fù)發(fā)作，精神疲憊，腰酸遺精，口咽干燥，五心煩熱 ，舌紅，脈細(xì)弱。

　　治法：滋補(bǔ)腎陰，兼利水濕。

　　方藥：左歸丸加澤瀉、茯苓、冬葵子。

　　【習(xí)題】

　　A1型題

　　1.水腫發(fā)生主要與下列哪些臟器有關(guān)

　　A.肺胃腎

　　B.肺脾腎

　　C.心脾腎

　　D.肝脾腎

　　E.心肝腎

　　『正確答案』B

　　A2型題

　　2.患者，女，19歲�；寄I病綜合征，癥見眼瞼浮腫，時(shí)有四肢、全身浮腫，身發(fā)癰瘍，惡風(fēng)發(fā)熱，小便不利，舌紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。其證型是

　　A.濕毒浸淫

　　B.風(fēng)水相搏

　　C.水濕浸漬

　　D.濕熱內(nèi)蘊(yùn)

　　E.脾虛濕困

　　『正確答案』A

　　B1型題

　　3.共用選項(xiàng)

　　A.少尿，浮腫，蛋白尿

　　B.血尿，蛋白尿

　　C.浮腫，蛋白尿，血尿，高血壓

　　D.血尿，少尿，蛋白尿，浮腫

　　E.浮腫，大量蛋白尿，低蛋白血癥，高脂血癥

　�、倌I病綜合征的臨床特征是

　　『正確答案』E

　　②急性腎小球腎炎的臨床特征是

　　『正確答案』C

　　細(xì)目四：尿路感染

　　西 醫(yī)：

　　一、西醫(yī)病因病理

　　(一)病因及發(fā)病機(jī)制

　　1.病因任何致病菌侵入尿路 都可引起尿路感染，其中由革蘭陰性菌 屬引起的泌尿系感染約占75%，陽(yáng)性菌屬約占25%。革蘭陰性菌屬中以大腸桿菌 最為常見，約占80%。革蘭陽(yáng)性菌屬中以葡萄球菌 最為常見。

　　2.感染途徑 ①上行感染：為尿路感染的主要途徑 。

　�、�血行感染 ：體內(nèi)局部感染灶的細(xì)菌入血，通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)腎臟引發(fā)感染，少見。

　�、�淋巴道感染 ：右腎淋巴管與腹部、盆腔、升結(jié)腸的淋巴有溝通，這些部位有感染時(shí)，細(xì)菌可從淋巴道感染腎臟，此種情況極為罕見;

　�、�直接感染 ：細(xì)菌從鄰近器官的病灶直接入侵腎臟導(dǎo)致的感染，此情況亦極少見。

　　二、臨床表現(xiàn)

　　1.急性腎盂腎炎起病急驟，高熱，寒戰(zhàn)，體溫多在38 ℃ 以上，惡心，嘔吐 ，患者多有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等膀胱刺激癥狀，腰酸痛或鈍痛，腎區(qū)叩擊痛 。

　　2.膀胱炎 占尿路感染的60%，多見于青年婦女，尿頻，尿急，尿痛，尿混濁(膿尿)，病人可有腰痛，但癥狀輕微，可有發(fā)熱，體溫多在38 ℃ 以下 。

　　3.尿道炎 急性尿道炎時(shí)尿道外口紅腫，尿道分泌物，患者自覺尿頻、尿急、尿痛，可見膿尿，個(gè)別有血尿。

　　三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

　　1.尿常規(guī)檢查 尿白細(xì)胞顯著增加(>5個(gè)/高倍視野)。

　　2.尿細(xì)菌培養(yǎng) 清潔中段尿 培養(yǎng)，菌落計(jì)數(shù)>105/ml。

　　3.尿涂片鏡檢細(xì)菌 觀察10個(gè)視野。平均有1個(gè)以上細(xì)菌者為陽(yáng)性，此時(shí)尿中含菌量常 >105/ml。

　　4.亞硝酸鹽試驗(yàn) 此法診斷尿路感染的敏感性為70.4%，特異性為99.5%�？勺鳛槟蚵犯腥镜暮Y選試驗(yàn) 。

　　5.12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù) 正常人12小時(shí)尿白細(xì)胞和上皮細(xì)胞計(jì)數(shù)不超過(guò)100萬(wàn)，紅細(xì)胞不超過(guò)50萬(wàn)。

　　6.血常規(guī)檢查 急性腎盂腎炎患者，血中白細(xì)胞可出現(xiàn)輕中度增加，中性粒細(xì)胞增加或有核左移。

　　四、診斷與鑒別診斷

　　(一)診斷

　　泌尿系感染診斷標(biāo)準(zhǔn)為：

　　1.正規(guī)清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時(shí)以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落≥10 ⁵ ／ml。
　　2.參考清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)≥10個(gè)／高倍視野，或有泌尿系感染癥狀者。
　　具備上述1、2可確診。如無(wú)2則應(yīng)再作尿菌計(jì)數(shù)復(fù)查，如仍≥10 ⁵ ／ml，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。

　　(二)鑒別診斷

　　1.腎結(jié)核 腎結(jié)核多并發(fā)生殖道結(jié)核或有其他器官結(jié)核病史，血尿多與尿路刺激征同時(shí)發(fā)生，尿結(jié)核菌陽(yáng)性或結(jié)核菌素試驗(yàn)和靜脈腎盂造影 等有助于診斷。

　　2.慢性腎盂腎炎 泌尿系感染史在1年以上，經(jīng)抗生素治療效果不佳，多次尿細(xì)菌定量培養(yǎng)均陽(yáng)性或頻繁復(fù)發(fā)者，多為慢性腎盂腎炎;X線造影證實(shí)有腎盂腎盞變形，腎影不規(guī)則甚至縮小者為慢性腎盂腎炎。

　　五、西醫(yī)治療

　　1.一般治療 患病后，宜休息3～5天，多飲水，勤排尿。

　　2.堿化尿液 可減輕膀胱刺激征，同時(shí)增強(qiáng)某些抗菌藥物的療效�？捎锰妓釟溻c1.0g，每日3次，口服。

　　3.抗菌治療 尿路感染時(shí)，應(yīng)選用腎毒性小且在腎臟及尿中濃度高的抗菌藥物。

　　(1)初發(fā)者可選用復(fù)方磺胺甲 唑(SMZ-TMP)2片，每日2次;或氟哌酸200mg，每日3次。7～14天為一療程。

　　(2)如全身及泌尿道癥狀較重，可根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)采用靜脈給藥。如大腸桿菌敏感且腎功能正常者，可選用氨基糖苷類抗生素，如慶大霉素8萬(wàn)～12萬(wàn)U肌注，每日2次，或8萬(wàn)～16萬(wàn)U靜脈滴注，每日2次。

　　(3)如病人有全身感染中毒癥狀，甚至出現(xiàn)低血壓、呼吸性堿中毒，疑為革蘭陰性桿菌敗血癥者，多為急性重癥腎盂腎炎，應(yīng)聯(lián)合使用兩種或兩種以上抗生素靜脈滴注治療�？蛇x用三代頭孢菌素類中的頭孢曲松鈉、頭孢三嗪(菌必治)、頭孢哌酮等，半合成廣譜青霉素中的羧芐青霉素、氧哌嗪青霉索、硫咪唑青霉素等，加用一種氨基糖苷類抗生素。

　　中 醫(yī)：

　　本病與中醫(yī)學(xué)的“熱淋”、“勞淋”等相似，可歸屬于“淋證”、“腰痛”、“虛勞”等范疇。

　　一、中醫(yī)病因病機(jī)

　　尿路感染主要與濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)膀胱及臟腑功能失調(diào)有關(guān) 。外陰不潔，穢濁之邪入侵膀胱，釀生濕熱;飲食不節(jié)，損傷脾胃，蘊(yùn)濕生熱;情志不遂，氣郁化火或氣滯血瘀;年老體弱、稟賦不足、房事失節(jié)及久淋不愈引起脾腎虧虛等，均可導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病以腎虛為本，膀胱濕熱為標(biāo)，且與肝脾密切相關(guān)，其病機(jī)以濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，導(dǎo)致膀胱氣化不利為主 。

　　二、中醫(yī)辨證論治

　　1.膀胱濕熱證

　　證候：小便頻數(shù)，灼熱刺痛，色黃赤，小腹拘急脹痛，或腰痛拒按 ，或見惡寒發(fā)熱，或見口苦，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈滑數(shù) 。

　　治法：清熱利濕通淋。

　　方藥：八正散加減。

　　2.氣滯血瘀證

　　證候：小便不暢，少腹脹滿疼痛，小便灼熱刺痛 ，有時(shí)可見血尿，煩躁易怒，情緒不穩(wěn) ，口苦口黏，舌質(zhì)暗紅，可見瘀點(diǎn)，脈弦或弦細(xì) 。

　　治法：活血化瘀，疏肝理氣。

　　方藥：丹梔逍遙散加減。

　　3.脾腎虧虛，濕熱屢犯證

　　證候：小便淋瀝不已，時(shí)作時(shí)止，每于勞累后發(fā)作或加重，尿熱，或有尿痛，面色無(wú)華，神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟 ，食欲不振，口干不欲飲水，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

　　治法：健脾補(bǔ)腎。

　　方藥：無(wú)比山藥丸加減。

　　4.腎陰不足，濕熱留戀證

　　證候：小便頻數(shù)，滯澀疼痛，尿黃赤混濁，腰膝酸軟，手足心熱，頭暈耳鳴，四肢乏力，口干口渴，舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù) 。

　　治法：滋陰益腎，清熱通淋。

　　方藥：知柏地黃丸加減。

　　【習(xí)題】

　　A1型題

　　1.急性腎盂腎炎的主要病機(jī)是

　　A.濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利

　　B.濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，膀胱氣化失司

　　c.濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝膽疏泄失常

　　D.腎氣虧虛，腎失蒸化開合

　　E.腎陰虧虛，濕熱蘊(yùn)結(jié)

　　『正確答案』A

　　2.下列不屬尿路感染的途徑是

　　A.上行感染

　　B.血性感染

　　C.間接感染

　　D.直接感染

　　E.淋巴感染

『正確答案』C

　　3.下列各項(xiàng)，除哪項(xiàng)外均為各種淋證的共同表現(xiàn)

　　A.小便頻急

　　B.腰部酸痛

　　C.淋瀝澀痛

　　D.尿血而痛

　　E.小腹拘急

『正確答案』D

　　A2型題

　　4.患者，女，26歲。產(chǎn)后第3天出現(xiàn)寒戰(zhàn)，高熱，腰痛，尿痛，下腹痛，檢查：腎區(qū)叩擊痛，恥骨上壓痛，尿白細(xì)胞30個(gè)/高倍視野，尿蛋白(+)，血白細(xì)胞18×10 9/L，中性0.86。其診斷是

　　A.敗血癥

　　B.腎結(jié)核

　　C.急性腎盂腎炎

　　D.急性膀胱炎

　　E.急性腎小球腎炎

　　『正確答案』C