第二十七單元　鼓脹

　　細目一：概述

　　鼓脹的概念

　　鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類病證，臨床以腹大脹滿，繃急如鼓，皮色蒼黃，脈絡(luò)顯露為特征，故名鼓脹。

　　細目二：病因病機

　　一、鼓脹的病機要點，鼓脹的發(fā)病與肝、脾、腎三臟的關(guān)系

　　鼓脹的病位主要在于肝脾，久則及腎。

　　基本病機為肝脾腎受損，氣滯、血瘀、水停腹中。

　　病理性質(zhì)屬本虛標實。

　　病理因素為氣滯、瘀血、水濕 。

　　二、 酒食不節(jié)、情志刺激、黃疸及積聚久治不愈、蟲毒感染 等因素導(dǎo)致鼓脹的病因病理

　　1.酒食不節(jié)：如嗜酒過度，或恣食甘肥厚味，釀濕生熱，蘊聚中焦，清濁相混，壅阻氣機，水谷精微失于輸布，濕濁內(nèi)聚，遂成鼓脹。

　　2.情志刺激：憂思郁怒，傷及肝脾。肝失疏泄，氣機滯澀，日久由氣及血，絡(luò)脈瘀阻。肝氣橫逆，克伐脾胃，脾運失健，則水濕內(nèi)停，氣、血、水壅結(jié)而成鼓脹。

　　3.蟲毒感染：多因血吸蟲感染，蟲毒阻塞經(jīng)隧，脈道不通，久延失治，肝脾兩傷，形成癥積;氣滯絡(luò)瘀，清濁相混，水液停聚，乃成鼓脹。

　　4.病后續(xù)發(fā)：黃疸日久，濕邪蘊阻，肝脾受損，氣滯血瘀;或瘕積不愈，氣滯血結(jié)，脈絡(luò)壅塞，正氣耗傷，痰瘀留著，水濕不化，均可成鼓。

　　細目三：診斷和類證鑒別

　　一、鼓脹的診斷要點

　　1.初起脘腹作脹，食后尤甚。繼而腹部脹滿如鼓，重者腹壁青筋顯露，臍孔突起。

　　2.常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象，可見面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。

　　3.本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。

　　二、鼓脹與水腫的鑒別

　　鼓脹主要為肝、脾、腎受損，氣血水互結(jié)于腹中。以腹部脹大為主 ，四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫，每兼見面色青晦，麗頸部有血痣赤縷，脅下癥積堅硬，腹皮青筋顯露等。

　　水腫主要為肺、脾、腎功能失調(diào)，水濕泛溢肌膚 。其浮腫多從眼瞼開始，繼則延及頭面及肢體�；蛳轮�先腫，后及全身，每見面色白、腰酸倦怠等，水腫較甚者亦可伴見腹水。

　　細目四：辨證論治

　　一、鼓脹的辨證要點

　　本病多屬本虛標實之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實標本的主次，標實者當辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛，本虛者當辨陰虛與陽虛的不同。

　　二、鼓脹的治療原則

　　三、氣滯濕阻、水濕困脾、水熱蘊結(jié)、瘀結(jié)水留、陽虛水盛、陰虛水停等證候的主癥、治法和方藥

　　1.氣滯濕阻證

　　主癥：腹脹按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后脹甚，得噯氣、矢氣稍減 ，小便短少，舌苔薄白膩，脈弦。

　　治法：疏肝理氣，運脾利濕。

　　代表方：柴胡疏肝散合胃苓湯加減。

　　常用藥：柴胡、香附、郁金、青皮、川芎、白芍、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、茯苓、豬苓。

　　2.水濕困脾證

　　主癥：腹大脹滿，按之如囊裹水，甚則顏面微浮，下肢浮腫，脘腹痞脹，得熱則舒， 精神困倦，怯寒懶動 ，小便少，大便溏，舌苔白膩 ，脈緩。

　　治法：溫中健脾，行氣利水。

　　代表方：實脾飲加減。

　　常用藥：白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜、厚樸、木香、草果、陳皮、連皮茯苓、澤瀉。

　　3.水熱蘊結(jié)證

　　主癥：腹大堅滿，脘腹脹急，煩熱口苦，渴不欲飲，或有面目皮膚發(fā)黃，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，舌邊尖紅，苔黃膩或兼灰黑，脈象弦數(shù)。

　　治法：清熱利濕，攻下逐水。

　　代表方：中滿分消丸合茵陳蒿湯加減。

　　常用藥：茵陳、金錢草、山梔、黃柏、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、大黃、豬苓、澤瀉、車前子、滑石。

　　4.瘀結(jié)水留證

　　主癥：脘腹堅滿，青筋顯露，脅下癥結(jié)痛如針刺，面色晦暗黧黑， 或見赤絲血縷，面頸胸臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋，口干不欲飲水，或見大便色黑，舌質(zhì)紫黯，或有紫斑，脈細澀。

　　治法：活血化瘀，行氣利水。

　　代表方：調(diào)營飲加減。

　　常用藥：當歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲、大腹皮、馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤茯苓。

　　5.陽虛水盛證

主癥：腹大脹滿，形似蛙腹，朝寬暮急，面色蒼黃，或呈 白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫 ，小便短少不利，舌體胖、質(zhì)紫、苔淡白，脈沉細無力。

　　治法：溫補脾腎，化氣利水。

　　代表方：附子理苓湯或濟生腎氣丸加減。

　　常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、胡盧巴、茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車前子。

　　6.陰虛水停證

　　主癍：腹大脹滿，或見青筋暴露，面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時或鼻衄，牙齦出血，小便短少，舌質(zhì)紅絳少津、苔少或光剝，脈弦細數(shù)。

　　治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水。

　　代表方：六味地黃丸合一貫煎加減。

　　常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸肉、枸杞子、楮實子、豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須。

　　四、鼓脹之水熱蘊結(jié)證治療加減變化

　　鼓脹之水熱蘊結(jié)證，如腹部脹急殊甚，大便干結(jié)，可用舟車丸 行氣逐水，但其作用峻烈，不可過用。