第十八單元　噎膈

　　細目一：概述

　　一、噎膈的概念及源流

　　1.噎膈的概念

　　噎膈是指吞咽食物哽噎不順的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時哽噎不順；膈為格拒，指飲食不下。 噎雖可單獨出現(xiàn)，而又可為膈的前驅(qū)表現(xiàn)，故臨床往往以噎膈并稱。

　　2.噎膈的源流

　　《臨證指南醫(yī)案》提出“脘管窄隘”。

　　二、噎膈與西醫(yī)病名的關系

　　細目二：病因病機

　　一、噎膈的常見病因

　　七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)，久病年老。

　　二、噎膈與氣、痰、瘀、虛的關系

　　本病初期，以標實為主，痰、氣、瘀三者交互搏結(jié)，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，飲食難下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機由標實轉(zhuǎn)為正虛為主，病情由輕轉(zhuǎn)重。

　　三、噎膈的病機特點及轉(zhuǎn)化

　　噎膈的病位在食道，屬胃所主，與肝、脾、腎三臟有關。

　　基本病機為食管狹窄，津液干涸。

　　病理性質(zhì)總屬本虛標實。本虛指陰津損傷，嚴重者為氣虛陽微。標實為痰、氣、瘀阻塞食道。

　　細目三：診斷和類證鑒別

　　一、噎膈的診斷要點

　　1.輕癥患者主要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。

　　2.重癥患者見持續(xù)性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡沫黏痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區(qū)持續(xù)性鈍痛，進行性消瘦。

　　3.病人常有情志不暢、酒食不節(jié)、年老腎虛等病史。

　　二、噎膈與反胃的鑒別

　　兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，主要表現(xiàn)為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或徐徐吐出;反胃多屬陽虛有寒，主要表現(xiàn)為食尚能入，但經(jīng)久復出，朝食暮吐，暮食朝吐 。

　　三、噎膈與梅核氣的鑒別

　　二者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。

　　細目四：辨證論治

　　一、噎膈的辨證要點

　　臨床應辨標本主次。標實當辨氣結(jié)、血瘀、痰阻三者之不同。本虛多責之于陰津枯槁為主，發(fā)展至后期可見氣虛陽微之證。

　　二、噎膈的基本治療原則

　　三、痰氣交阻、津虧熱結(jié)、瘀血內(nèi)結(jié)、氣虛陽微等證候的主癥、治法和方藥

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　1.痰氣交阻證

　　主癥：吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重 ，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈弦滑 。

　　治法：開郁化痰，潤燥降氣。

　　代表方：啟膈散加減。

　　常用藥：郁金、砂仁殼、丹參、沙參、川貝母、茯苓、杵頭糠、荷葉蒂。

　　2.津虧熱結(jié)證

　　主癥：食入格柜不下，入而復出，甚則水飲難進。心煩口干，胃脘灼熱，大便干結(jié)如羊屎 ，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質(zhì)光紅，干裂少津，脈細數(shù) 。

　　治法：滋陰養(yǎng)血，潤燥生津。

　　代表方：沙參麥冬湯加減。

　　常用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹、竹茹、蘆根、甘草。

　　3.瘀血內(nèi)結(jié)證

　　主癥：飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移 ，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質(zhì)紫暗，脈細澀。

　　治法：滋陰養(yǎng)血，破血行瘀。

　　代表方：通幽湯加減。

　　常用藥：生地、熟地、當歸、桃仁、紅花、升麻、甘草。

　　4.氣虛陽微證

　　主癥：水飲不下，泛吐多量黏液白沫，面浮足腫，面白，形寒氣短，精神疲憊，腹脹，舌質(zhì)淡，苔白，脈細弱。

　　治法：溫補脾腎。

　　代表方：補氣運脾湯加減。

　　常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、砂仁、茯苓、甘草、陳皮、半夏、生姜、大棗、熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂、鹿角膠、當歸、枸杞子、菟絲子、杜仲。