第九單元　胸痹

　　細(xì)目一：概述

　　一、胸痹的概念及源流

　　1.胸痹的概念

　　胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥 為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。

　　2.胸痹的源流

　　胸痹的記載最早見于《內(nèi)經(jīng)》。

　　《靈樞·厥病》有“真心痛”之說，謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死�！�

　　二、《金匱要略》對胸痹證治的認(rèn)識(shí)

　　《金匱要略》正式提出胸痹的名稱， 進(jìn)行了專門的論述，且把病因病機(jī)歸納為“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛， 認(rèn)為乃本虛標(biāo)實(shí)之證。在治療上，根據(jù)不同證候，制定了瓜蔞薤白白酒湯 等九張方劑，以取溫通散寒、宣痹化濕之效，體現(xiàn)了辨證論治的特點(diǎn)。

　　三、本病與西醫(yī)病名的關(guān)系

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、胸痹的常見病因

　　內(nèi)因：飲食不節(jié)，情志失調(diào)，勞倦內(nèi)傷，年邁體虛。

　　外因：寒邪內(nèi)侵。

　　二、胸痹病機(jī)、發(fā)展趨勢及虛實(shí)兩者的內(nèi)涵及其轉(zhuǎn)化

　　胸痹病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。

　　基本病機(jī)為心脈痹阻。

　　病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

　　細(xì)目三：診斷和類證鑒別

　　一、本病的診斷要點(diǎn)

　　1.膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥。

　　2.胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘可緩解。嚴(yán)重者可見疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可發(fā)生猝死。

　　3.多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。

　　二、胸痹與懸飲、胃痛、真心痛的鑒別

　　1.胸痹與懸飲的鑒別

　　懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹當(dāng)為胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因受寒、飽餐、情緒激動(dòng)、勞累而突然發(fā)作，歷時(shí)短暫，休息或用藥后可緩解。懸飲為胸肋脹痛，持續(xù)不解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)，呼吸時(shí)疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咯痰等肺系證候。

　　2.胸痹與胃痛的鑒別

　　心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近;胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，極易混淆。但胸痹以悶痛為主，為時(shí)極短，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥�？删徑�。胃痛與飲食相關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，持續(xù)時(shí)間較長，常伴有泛酸、嘈雜、噯氣、呃逆等胃部證候。

　　3.胸痹與真心痛的鑒別

　　真心痛乃胸痹的進(jìn)一步發(fā)展，癥見心痛劇烈，甚則持續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)，脈微或結(jié)代等危重證候。

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、胸痹辨證：虛與實(shí)、標(biāo)與本及其內(nèi)涵

　　胸痹總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，辨證首先掌握虛實(shí)，分清標(biāo)本，標(biāo)實(shí)應(yīng)區(qū)別氣滯、痰濁、血瘀、寒凝的不同;本虛又應(yīng)區(qū)別陰陽氣血虧虛的不同。

　　二、本病的治療原則及具體治療方法

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　三、心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證候的主癥、治法和方藥。

　　1.心血瘀阻證

　　主癥：心胸疼痛，如刺如絞，痛有定處，入夜為甚， 甚則心痛徹背，背痛徹心，或痛引肩背，伴有胸悶，日久不愈，可因暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)暗紅，或紫暗，有瘀斑，舌下瘀筋，苔薄，脈弦澀。

　　治法：活血化瘀，通脈止痛。

　　代表方：血府逐瘀湯加減。

　　常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、當(dāng)歸、生地、降香、郁金。

　　2.氣滯心胸證

　　主癥：心胸滿悶，隱痛陣發(fā)，痛無定處， 時(shí)欲太息，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重， 或兼有脘腹脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。

　　治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。

　　代表方：柴胡疏肝散加減。

　　常用藥：柴胡、枳殼、赤芍、香附、陳皮、川芎。

　　3.痰濁閉阻證

　　主癥：胸悶重而心痛微，痰多氣短， 肢體沉重，形體肥胖，遇陰雨天而易發(fā)作或加重， 伴有倦怠乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。

　　治法：通陽泄?jié)�，豁痰宣痹�?/P>

　　代表方：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。

　　常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實(shí)。

　　4.寒凝心脈證

　　主癥：卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥，多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重，伴形寒，甚則手足不溫，冷汗自出， 胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。

　　治法：辛溫散寒，宣通心陽。

　　代表方：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

　　常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實(shí)、厚樸、大棗。

　　5.氣陰兩虛證

　　主癥：心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休，心悸氣短，動(dòng)則益甚， 伴倦怠乏力，聲息低微，面色白，易汗出，舌質(zhì)淡紅， 舌體胖邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。

　　代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。

　　常用藥：人參、黃芪、炙甘草、桂枝、麥冬、玉竹、當(dāng)歸、丹參、五味子。

　　6.心腎陰虛證

　　主癥：心痛憋悶，心悸盜汗，虛煩不寐，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，口干便秘，舌紅少津， 苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。

　　代表方：天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯加減。

　　常用藥：生地、玄參、天冬、麥冬、人參、炙甘草、茯苓、柏子仁、酸棗仁、五味子、遠(yuǎn)志、丹參、當(dāng)歸身、芍藥、阿膠。

　　7.心腎陽虛證

主癥：心悸而痛，胸悶氣短，自汗，動(dòng)則更甚，面色 白，神倦怯寒，四肢欠溫 或腫脹，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。

　　治法：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽。

　　代表方：參附湯合右歸飲加減。

　　常用藥：人參、附子、桂枝、熟地、山萸肉、仙靈脾、補(bǔ)腎脂、炙甘草。

　　四、寒凝心脈與心腎陽虛之胸痹的證治區(qū)別及其治療加減變化

　　寒凝心脈證，若陰寒極盛，胸痹重癥，表現(xiàn)胸痛劇烈，痛無休止，伴身寒肢冷，氣短喘息，脈沉緊或沉微者，當(dāng)用溫通，予烏頭赤石脂丸。

　　五、常見證候治療加減變化

　　氣滯心胸證，氣郁日久化熱，心煩易怒，口干便秘，舌紅苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散，以疏肝清熱;便秘嚴(yán)重者，加當(dāng)歸蘆薈丸 以瀉郁火。

　　痰濁閉阻證，若痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯。