第八單元　心悸

　　細(xì)目一：概述

　　一、心悸的概念及源流

　　1.心悸的概念

　　心悸是指病人自覺(jué)心中悸動(dòng)、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。

　　2.心悸的源流

　　心悸的病名，首見(jiàn)于《金匱要略》和《傷寒論》， 稱(chēng)之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，并認(rèn)為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等，并提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。

　　清代《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。

　　二、心悸與西醫(yī)病名的關(guān)系

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、心悸的常見(jiàn)病因

　　內(nèi)因：體質(zhì)素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當(dāng)。

　　外因：感受外邪。

　　二、心悸的主要病機(jī)及虛實(shí)的不同特點(diǎn)

　　心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。

　　病理變化主要有虛實(shí)兩方面，虛者為氣、血、陰、陽(yáng)虧損，使心失滋養(yǎng)，而致心悸;實(shí)者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢而引起。

　　三、虛、痰、瘀與心悸的關(guān)系

　　本病為本虛標(biāo)實(shí)證，其本為心氣不足，心陽(yáng)虛衰，陰血虧虛。其標(biāo)有氣滯、血瘀、痰濁、水飲 等。陰虛者常兼火盛或痰熱;陽(yáng)虛易夾水飲、痰濕;氣血不足者，易見(jiàn)氣血瘀滯、痰濁。

　　細(xì)目三：診斷和類(lèi)證鑒別

　　一、心悸的診斷要點(diǎn)

　　1.自覺(jué)心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過(guò)重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。

　　2.伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見(jiàn)暈厥。

　　3.可見(jiàn)數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象。

　　4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。

　　二、驚悸與怔忡的鑒別

　　驚悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過(guò)極或過(guò)度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來(lái)雖速，病情較輕，實(shí)證居多，病勢(shì)輕淺，可自行緩解，不發(fā)時(shí)如常人。

　　怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無(wú)精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動(dòng)后加重，多屬虛證，或虛中夾實(shí)，病來(lái)雖漸，病情較重，不發(fā)時(shí)亦可兼見(jiàn)臟腑虛損癥狀。

　　心悸日久不愈，亦可形成怔忡。

　　三、心悸與奔豚的鑒別

　　奔豚發(fā)作之時(shí)，亦覺(jué)心胸躁動(dòng)不安。本病與心悸的鑒別要點(diǎn)為：心悸為心中劇烈跳動(dòng)，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、心悸的辨證要點(diǎn)

　　心悸的辨證應(yīng)辨虛實(shí)，虛者系指臟腑氣血陰陽(yáng)虧虛，實(shí)者多指痰飲、瘀血、火邪之類(lèi)。

　　二、心悸的治療原則

　　心悸的治療應(yīng)分虛實(shí)，虛證分別治以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽(yáng);實(shí)證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見(jiàn)，且虛實(shí)的主次、緩急各有不同，故治當(dāng)相應(yīng)兼顧。

　　同時(shí)，由于心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　三、心虛膽怯、心血不足、心陽(yáng)不振、水飲凌心、陰虛火旺、瘀阻心脈等證候的主癥、治法和方藥

　　1.心虛膽怯證

　　主癥：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安， 不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。

　　治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。

　　代表方：安神定志丸加減。

　　常用藥：朱砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。

　　2.心血不足證

　　主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃?B>失眠健忘，面色無(wú)華，倦怠乏力， 納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。

　　治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。

　　代表方：歸脾湯加減。

　　常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、木香。

　　3.心陽(yáng)不振證

　　主癥：心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷， 舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無(wú)力。

　　治法：溫補(bǔ)心陽(yáng)，安神定悸。

　　代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

　　常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。

　　4.水飲凌心證

　　主癥：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷， 伴惡心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑， 脈象弦滑或沉細(xì)而滑。

　　治法：振奮心陽(yáng)，化氣行水，寧心安神。

　　代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。

　　常用藥：澤瀉、豬苓、車(chē)前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白術(shù)、黃芪、遠(yuǎn)志、茯神、酸棗仁。

　　5.陰虛火旺證

　　主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗， 思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸， 頭暈?zāi)垦�，急躁易怒�?B>舌紅少津，苔少或無(wú)，脈象細(xì)數(shù)。

　　治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。

　　代表方：天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減。

　　常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當(dāng)歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。

　　6.瘀阻心脈證

　　主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。

　　治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。

　　代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。

　　常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。

　　四、常見(jiàn)證候治療加減變化

　　心血不足證，若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減。

　　陰虛火旺證，若腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補(bǔ)心丹。

　　水飲凌心證，若見(jiàn)因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當(dāng)重用溫陽(yáng)利水之品，如真武湯。