第四單元　喘證

　　細(xì)目一：概述

　　一、喘證的概念及源流

　　1.喘證的概念

　　喘即氣喘、喘息。臨床表現(xiàn)以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥為特征 者，謂之喘證。

　　2.喘證的源流

　　喘證的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。

　　漢·張仲景《金匱要略》中所言“上氣”即是指氣喘、肩息、不能平臥的證候，辨證已分虛實(shí)，并列方治療。

　　二、喘證與西醫(yī)病名的關(guān)系

　　細(xì)目二：病因病機(jī)

　　一、喘證的常見病因

　　外因：外邪侵襲，重感風(fēng)寒，邪襲于肺;或表寒內(nèi)熱，或因風(fēng)熱外襲。

　　內(nèi)因：飲食不當(dāng)，過食生冷、肥甘，或嗜酒傷中;情志所傷，憂思?xì)饨Y(jié)，或郁怒傷肝;勞欲久病，肺腎虧虛。

　　二、喘證的主要病機(jī)及轉(zhuǎn)化

　　喘證的病位主要在肺和腎，涉及肝脾。

　　基本病機(jī)為痰邪壅肺，宣降不利；或精氣虛衰，肺腎出納失常。

　　病理性質(zhì)有虛實(shí)之分。實(shí)喘在肺，為外邪、痰濁、肝郁氣逆，邪壅肺氣，宣降不利所致；虛喘責(zé)之肺、腎，因陽氣不足、陰精虧耗，而致肺腎出納失常，且尤以氣虛為主。

　　細(xì)目三：診斷和類證鑒別

　　一、喘證的診斷要點(diǎn)

　　1.以喘促短氣，呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼翕動(dòng)，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。

　　2.多有慢性咳嗽、哮病、肺癆、心悸等病史，每遇外感及勞累而誘發(fā)。

　　二、喘證與哮病、氣短的鑒別

　　1.喘證與哮證的鑒別

　　喘指氣息而言，為呼吸氣促困難，甚則張口抬肩，搖身擷肚。哮指聲響而言，必見喉中哮鳴有聲，有時(shí)亦伴有呼吸困難。喘未必見哮，而哮必兼喘。

　　2.喘證與氣短的鑒別

　　細(xì)目四：辨證論治

　　一、喘證的辨證要點(diǎn)

　　喘證的辨證首當(dāng)分清虛實(shí)。實(shí)喘者呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高， 伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力，病勢(shì)多急;虛喘呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低， 少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢(shì)徐緩，時(shí)輕時(shí)重，遇勞則甚。

　　實(shí)喘又當(dāng)辨外感內(nèi)傷。虛喘應(yīng)辨肺虛，腎虛，心氣、心陽衰弱。肺虛者勞作后氣短不足以息，喘息較輕，常伴有面色白，自汗易感冒;腎虛者靜息時(shí)亦有氣喘，動(dòng)則更甚，伴有面色蒼白、顴紅，怕冷，腰酸膝軟;心氣、心陽衰弱時(shí)，喘息持續(xù)不已，伴有紫紺，心悸，浮腫，脈結(jié)代。

　　二、喘證的治療原則

　　喘證的治療應(yīng)分清虛實(shí)邪正。實(shí)喘治肺，以祛邪利氣為主。 區(qū)別寒、熱、痰、氣的不同，分別采用溫化宣肺，清化肅肺，化痰理氣的方法。虛喘以培補(bǔ)攝納為主，或補(bǔ)肺，或健脾，或補(bǔ)腎，陽虛則溫補(bǔ)之，陰虛則滋養(yǎng)之。 至于虛實(shí)夾雜、寒熱互見者，又當(dāng)按具體情況分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，辨證選方用藥。

　　【須牢記的架構(gòu)圖】

　　三、風(fēng)寒壅肺、表寒肺熱、痰熱郁肺、痰濁阻肺、肺氣郁痹等證候的主癥、治法和方藥

　　1.風(fēng)寒壅肺證

　　主癥：喘息咳逆，呼吸急促， 胸部脹悶，痰多稀薄而帶泡沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗。苔薄白而滑，脈浮緊。

　　治法：宣肺散寒。

　　代表方：麻黃湯合華蓋散加減。

　　常用藥：麻黃、紫蘇、半夏、橘紅、杏仁、蘇子、紫菀、白前。

　　2.表寒肺熱證

　　主癥：喘逆上氣， 胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱， 煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或薄黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。

　　治法：解表清里，化痰平喘。

　　代表方：麻杏石甘湯加減。

　　常用藥：麻黃、黃芩、桑白皮、石膏、蘇子、杏仁、半夏、款冬花。

　　3.痰熱郁肺證

　　主癥：喘咳氣涌， 胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃或夾有血色， 伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。

　　治法：清熱化痰，宣肺平喘。

　　代表方：桑白皮湯加減。

　　常用藥：桑白皮、黃芩、知母、大貝母、射干、瓜蔞皮、前胡、地龍。

　　4.痰濁阻肺證

　　主癥：喘而胸滿悶塞， 甚則胸盈仰息，咳嗽痰多，黏膩色白，咯吐不利， 兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。

　　治法：祛痰降逆，宣肺平喘。

　　代表方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

　　常用藥：法半夏、陳皮、茯苓、蘇子、白芥子、萊菔子、杏仁、紫菀、旋覆花。

　　5.肺氣郁痹證

　　主癥：每遇情志刺激而誘發(fā)， 發(fā)時(shí)突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒， 但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思抑郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。

　　治法：開郁降氣平喘。

　　代表方：五磨飲子加減。

　　常用藥：沉香、木香、川樸花、枳殼、蘇子、金沸草、代赭石、杏仁。

　　四、肺氣虛耗、腎虛不納、正虛喘脫等證候的主癥、治法和方藥

　　1.肺氣虛耗證

　　主癥：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。

　　治法：補(bǔ)肺益氣養(yǎng)陰。

　　代表方：生脈散合補(bǔ)肺湯加減。

　　常用藥：黨參、黃芪、冬蟲夏草、五味子、炙甘草。

　　2.腎虛不納證

　　主癥：喘促日久，動(dòng)則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，跗腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)或沉弱;或見喘咳，面紅煩躁，口咽干燥，足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)�！　≈畏ǎ貉a(bǔ)腎納氣。

　　代表方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。

　　常用藥：附子、肉桂、山萸肉、冬蟲夏草、胡桃肉、紫河車、熟地、當(dāng)歸、蛤蚧。

　　3.正虛喘脫證

　　主癥：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動(dòng)則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動(dòng)悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或見歇止，或模糊不清。

　　治法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。

　　代表方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。

　　常用藥：人參、黃芪、炙甘草、山萸肉、冬蟲夏草、五味子、蛤蚧、龍骨、牡蠣。

　　五、常見證候治療加減變化

　　肺氣虛耗證，兼中氣虛弱，肺脾同病，清氣下陷，食少便溏，腹中氣墜者，配合補(bǔ)中益氣湯，補(bǔ)脾養(yǎng)肺，益氣升陷。

　　腎虛不納證，腎陰虛者，不宜辛燥，宜用七味都?xì)馔韬仙�脈散加減以滋陰納氣。