第二節(jié) 消化性潰瘍

　　(一)概念

　　消化性潰瘍病(peptic ulcer disease)主要是指發(fā)生在胃和十二指腸球部的與胃液的消化作用有關(guān)的慢性潰瘍，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是潰瘍形成的基本因素，故名。潰瘍是指粘膜缺損超過粘膜肌層

　　(二)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1、發(fā)病機(jī)制：幽門螺桿菌感染(最主要的發(fā)病機(jī)制)和服用NSAID(非甾體抗炎藥) 是消化性潰瘍的主要病因。幽門螺桿菌也是慢性胃炎的發(fā)病機(jī)制。NSAID也急性胃炎的發(fā)病機(jī)制。

　　2、胃酸和胃蛋白酶：消化性潰瘍的最終形成是由于胃酸一胃蛋白酶對胃粘膜的自身消化所致(屏障的破壞)。(胃酸的存在或者分泌增多是潰瘍發(fā)生的決定性因素。)

　　3、引起胃酸分泌增多的因素有：

　　①壁細(xì)胞數(shù)增多;包括三個(gè)受體(乙酰膽堿受體，組胺和H2受體，促胃液素受體)增多。

　　②分泌酸的驅(qū)動(dòng)性增加;

　�、郾诩�(xì)胞對泌酸刺激物敏感性增加;

　�、軐λ岱置诘囊种茰p弱：胃酸反饋性抑制機(jī)制的失靈。正常人胃竇酸度升高至pH 2.5以下時(shí)，G細(xì)胞就不能分泌促胃液素，但在部分DU患者，失去這種反饋性抑制。

　　壁細(xì)胞分泌鹽酸，G細(xì)胞分泌胃泌素，嗜銀細(xì)胞分泌生長抑素，主細(xì)胞分泌蛋白酶原，粘液細(xì)胞分泌粘液

　　記憶歌決：激素色素別太酸，十五給你煮湯圓.

　　激(G細(xì)胞)素(胃泌素) 色(嗜銀細(xì)胞)素(生長抑素) 別(壁細(xì)胞)太酸(鹽酸)十五給你煮(主細(xì)胞)湯圓(蛋白酶原)

　　4、應(yīng)激性潰瘍：4大特點(diǎn)：①是急性病變，②是多發(fā)性的，③病變散布在胃體及胃底含壁細(xì)胞豐富泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發(fā)展或惡化時(shí)才偶爾累及胃竇部，④并不伴高胃酸分泌。本病最明顯的癥狀是嘔血和柏油樣大便.可出現(xiàn)大出血導(dǎo)致休克或貧血.

　　鑒別：

　　消化性潰瘍—高胃酸分泌狀態(tài)。

　　應(yīng)激性潰瘍---不伴有胃酸分泌，沒有高胃酸。

　　(三)病理改變

　　部位：胃潰瘍(GU)好發(fā)于胃小彎，胃角;十二指腸潰瘍(DU)好發(fā)于球前壁多見。

　　歌訣：杜(DU)十(十二指腸潰瘍)娘餓(饑餓痛)了。

　　小彎胃竇易潰瘍(胃潰瘍發(fā)病部位是胃小彎，胃竇，胃角處)

　　潰瘍一般為單個(gè)，也可多個(gè)，呈圓形或橢圓形，直徑多小于10mm，GU要比DU稍大，深至粘膜肌層以下邊緣光整增厚，底部潔凈，由肉芽組織構(gòu)成，上面覆蓋有灰白或灰黃纖維滲出物。活動(dòng)性潰瘍周圍粘膜常有炎癥水腫。潰瘍深者可累及胃壁肌層甚至漿膜層，潰破血管時(shí)引起出血，穿破漿膜層時(shí)引起穿孔。胃潰瘍底部常見動(dòng)脈內(nèi)血栓機(jī)化, 該處血栓形成的最主要機(jī)制是潰瘍處動(dòng)脈內(nèi)膜炎致內(nèi)膜粗糙。

　　潰瘍愈合時(shí)周圍粘膜炎癥、水腫消退，邊緣上皮細(xì)胞增生覆蓋潰瘍面(粘膜重建)，其下肉芽組織纖

　　維化轉(zhuǎn)變?yōu)轳：郏�瘢痕收縮使周圍粘膜皺襞向其集中為良性潰瘍，周圍粘膜皺襞斷裂或中斷(為惡性)。

　　粘膜皺襞向其集中------良性潰瘍;

　　粘膜皺襞中斷或者斷裂-----惡性潰瘍;

　　(四)臨床表現(xiàn)

　　1、 消化性潰瘍特點(diǎn)(3性)：

　　1)慢性(幾年或者幾十年)、

　　2)周期性(秋冬，冬春之交)、

　　3)節(jié)律性。

　　DU：疼痛-進(jìn)食-緩解(饑餓痛)也可以有夜間痛.杜十娘餓了。大肚子(夜間疼)。

　　GU：進(jìn)食-疼痛-緩解(餐后痛)

　　2、上腹痛為主要癥狀(主要臨床表現(xiàn))。只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍。

　　(五)并發(fā)癥

　　并發(fā)癥：出血，穿孔，梗阻，癌變;

　　1. 出血 出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥;

　　消化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因。

　　每日消化道出血50～100ml，即可出現(xiàn)黑便;

　　超過1000ml時(shí)可引起循環(huán)障礙

　　在半小時(shí)內(nèi)超過l500ml時(shí)可發(fā)生休克。

　　2. 穿孔　約1%～5%的DU和GU可發(fā)生游離穿孔，引起彌漫性腹膜炎。

　　十二指腸(DU)的這種穿孔多發(fā)生于球部前壁。

　　出血發(fā)生后部。

　　胃潰瘍(GU)的穿孔發(fā)生于小彎。

　　Gu的游離穿孔多發(fā)生于小彎，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)消失，(最有價(jià)值的臨床表現(xiàn))部分出現(xiàn)休克。約l0%在穿孔時(shí)伴發(fā)出血。

　　消化性潰瘍穿孔的診斷金標(biāo)準(zhǔn)：立位X線檢查;

　　銀標(biāo)準(zhǔn)：肝濁音區(qū)消失;

　　3. 幽門梗阻

　　突出癥狀：嘔吐，嘔吐量大，可達(dá)1000-2000毫升。嘔吐物為隔夜的宿食，不含膽汁。嘔吐癥狀緩解。查體可見上腹膨隆常見蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，嚴(yán)重時(shí)可致可致失水和低氯低鉀性堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)仍有鋇劑存留。

　　嘔吐物含隔夜的宿食，發(fā)酵酸性宿食，嚴(yán)重嘔吐可致失水和低氯低鉀性堿中毒。

　　幽門梗阻引起低鉀低氯堿中毒。長期腹瀉也是低鉀低氯堿中毒。

　　腹瀉嘔吐引起的電解質(zhì)紊亂全是低的，增高的全錯(cuò)。

　　治療：必須手術(shù)。

　　4.癌變 　少數(shù)GU可發(fā)生癌變，DU則否。GU癌變發(fā)生于潰瘍邊緣，癌變率估計(jì)在1%以下。長期慢性GU病史，年齡在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應(yīng)提高警惕，需進(jìn)一步行胃鏡檢查及活檢，直至潰瘍完全愈合。

　　杜十娘(du)不會發(fā)生癌變。

　　(六)輔助檢查

　　1.胃鏡檢查及胃黏膜活組織檢查 (確診)消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶爾呈線狀，邊緣光整，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血，水腫。愈合期可見再生上皮及皺襞向潰瘍集中。

　　2.x線鋇餐檢查 有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有直接確診價(jià)值;局部壓痛、十二指腸球部激惹和球部變形、胃大彎側(cè)痙攣切跡均為間接征象，僅提示可能潰瘍。

　　3.幽門螺桿菌檢查(檢查方法)：

　　侵入性檢查：破壞粘膜了。

　　(1)胃黏膜組織染色：此法檢測幽門螺桿菌現(xiàn)正感染，陽性率高，結(jié)果準(zhǔn)確

　　(2)快速尿素酶試驗(yàn)(為侵入性檢查首選)：此法簡單，陽性則初步判定胃黏膜中有幽門螺桿菌

　　(3)幽門螺桿菌培養(yǎng)

　　非侵入性檢查：

　　(1)13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)(可用于門診檢查和復(fù)查，最好)：陽性表示幽門螺桿菌正在感染，陽性率高，結(jié)果準(zhǔn)確�？诜�后排出。根除治療后復(fù)查的首先方法。

　　考題中確定不了答案，選13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)正確性高。

　　(2)糞便幽門螺桿菌抗原檢測，陽性表示幽門螺桿菌正在感染，準(zhǔn)確性與13C或14C尿素呼吸試驗(yàn)相近。

　　(3)血清抗幽門螺桿菌體測定，陽性表示受試者感染過幽門螺桿菌，但不表示目前仍有幽門螺桿菌存在.

　　4.胃液分析和血清胃泌素測定，僅在疑有胃泌素瘤時(shí)做鑒別之用.

　　(七)診斷和鑒別診斷.

　　胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒別

	良性潰瘍	惡性潰瘍
年齡	年齡青中年居多	多見于中年以上
病史	較長	較短
臨床表現(xiàn)	周期性上腹痛明顯，無上腹包塊，全身表現(xiàn)輕，制酸藥可緩解疼痛，內(nèi)科治療效果良好。	呈進(jìn)行性發(fā)展，可有上腹部包塊，全身表現(xiàn)（如消瘦）明顯，制酸一般效果差，內(nèi)科治療無效或僅暫有效。
糞便隱血	可暫時(shí)陽性	持續(xù)陽性
胃液分析	胃酸正�；蚱�低，但無真性缺酸	缺酸者較多
X線鋇餐	龕影直徑＜25mm，壁光滑.位于胃腔輪廓之外，龕影周圍胃壁柔軟，可呈星狀聚合征。	龕影常＞25mm.邊不整，位于胃腔輪廓之內(nèi)；龕影周圍胃壁強(qiáng)直，呈結(jié)節(jié)狀，向潰瘍聚集的皺襞有融合中斷現(xiàn)象
胃鏡	潰瘍圓或橢圓形，底光滑，邊光滑，白或灰白苔，潰瘍周圍粘膜柔軟，可見皺壁向潰瘍集中。潰瘍性狀規(guī)則。	潰瘍形狀不規(guī)則，底凹凸不平，邊緣結(jié)節(jié)隆起，污穢苔，潰瘍周圍因癌性浸潤增厚，僵硬，質(zhì)地脆，有結(jié)節(jié)，糜爛，易出血。

　　另需要注意義的幾點(diǎn)：

　　1、 胃和十二指腸復(fù)合性潰瘍：是指又有胃潰瘍，又有十二指腸潰瘍。DU先于GU出現(xiàn)，DU幽阻發(fā)生率高。

　　2、巨大潰瘍：指直徑大于20mm的潰瘍。良性的小于2cm。

　　3、 球后潰瘍：DU一般發(fā)生在距幽門2～3cm以內(nèi)，少數(shù)可在3cm以外，稱為球后潰瘍(postbulbar ulcer)，常發(fā)生在十二指腸乳頭或十二指腸球部以下或降部(而非十二指腸 球部后壁)。其癥狀如球部潰瘍，但較嚴(yán)重而持近端的后壁續(xù)。最大的特點(diǎn)：易出血(60%)。

　　4、 幽門管潰瘍：后很快發(fā)生疼痛，不易用制酸劑控制，早期出現(xiàn)嘔吐，易并發(fā)幽門梗阻

　　5、 促胃液素瘤：亦稱Zollinger—Ellison(卓艾)綜合征，是胰腺非β細(xì)胞瘤分泌大量促胃液素所致。

　　大量促胃液素可刺激壁細(xì)胞引起增生，分泌大量胃酸，導(dǎo)致潰瘍，

　　潰瘍最容易發(fā)生的部位：不典型部位(十二指腸降段、橫段、甚或空腸近端)

　　歌訣：橫空下降

　　十二指腸潰瘍的典型部位：球部，不典型的部位是(卓艾)綜合征的部位。

　　(八)內(nèi)科治療

　　治療旨在消除病因、控制癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合、預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。

　　藥物治療

　　(1)抑制胃酸的藥物

　�、貶2受體拮抗劑(替丁類)常用的有三種，即西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁。

　�、谫|(zhì)子泵抑制劑(PPI)：首選，質(zhì)子泵被阻斷后，抑制胃酸分泌的作用遠(yuǎn)較H2 受體拮抗劑為強(qiáng)。目前至少有四種PPl已用于臨床，分別為奧美拉唑(又名洛賽克)、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。作用機(jī)制：抑制H+K+ATP酶

　　(2)根除HP治療：無論是潰瘍初發(fā)還是復(fù)發(fā)，不論活動(dòng)還是靜止，不論有無并發(fā)癥，都要抗HP治療.目前推薦用：PPI或膠體鉍+兩種抗生素(如阿莫西林和甲硝唑)三聯(lián);PPI+膠體鉍+兩種抗生素為四聯(lián)療法.

　　(3)保護(hù)胃粘膜治療：胃粘膜保護(hù)劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀(唯一保護(hù)胃黏膜和抑制HP的藥)和前列腺素類藥物。

　　氫氧化鋁作用中和胃酸。

　　奧美拉唑不能抑制hp，只能抑酸。

　　無論是否有并發(fā)癥必須進(jìn)行根除HP治療。方法：p+k+a。

　　(九)手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎(chǔ)及胃，十二腸潰瘍外科治療適應(yīng)證

　　手術(shù)適應(yīng)癥：大出血+急穿孔+幽門梗阻(絕對的手術(shù)適應(yīng)癥)+癌變+復(fù)發(fā)

　　治療胃十二指腸潰瘍手術(shù)的目的是永久地減少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力�？刹捎玫耐緩绞牵孩偾袛嗝宰呱窠�(jīng)，阻斷支配胃壁細(xì)胞、主細(xì)胞分泌胃酸和胃蛋白酶的傳入沖動(dòng);②切除胃遠(yuǎn)端的2/3～3/4，減少胃酸與促胃液素的分泌;③結(jié)合迷走神經(jīng)切斷與胃竇切除術(shù)，同時(shí)消除神經(jīng)、體液性胃酸分泌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)(首選)是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。

　　1、胃大部切除術(shù)能夠治愈潰瘍的原因是：

　�、� 切除了整個(gè)胃竇部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌;

　�、� 切除了大部分胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少;

　�、� 切除了潰瘍好發(fā)部位;

　　④ 切除了潰瘍本身。

　　2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)能治療十二指腸潰瘍的原因是：切斷了迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌，同時(shí)也消除了迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，進(jìn)而減少了體液性胃酸分泌。

　　3、胃，十二腸潰瘍外科治療適應(yīng)證為：

　　①大量出血經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時(shí);

　�、诩毙源┛�，急性穿孔診斷后8小時(shí)內(nèi)手術(shù)效果最好;

　�、垴：坌杂拈T梗阻，手術(shù)的絕對適應(yīng)癥;

　�、軆�(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍;

　�、菸笣�瘍惡變。

　　(十)主要手術(shù)目的，方法及術(shù)后并發(fā)癥

　　1、手術(shù)目的：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā).

　　2、主要手術(shù)方法

　　(1)胃大部切除術(shù)：這是我國最常用的方法.胃和十二指腸潰瘍都能用.切除范圍是：胃遠(yuǎn)端的2/3～3/4，包括胃體大部，整個(gè)胃竇部，幽門和部份十二指腸球部.吻合口要求在3cm左右.既可以用胃潰瘍也可以用十二指腸潰瘍。但迷走神經(jīng)切斷術(shù)只能用于十二指腸潰瘍。答案兩個(gè)都有選迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

　　(2)手術(shù)方法選擇：

　　胃大部切除術(shù)：①胃潰瘍(GU)多選擇胃十二指腸吻合術(shù)(畢I式)

　�、谑�二指腸潰瘍(DU)首選胃空腸吻合術(shù)(畢II式)

　　畢I式和畢II式的主要區(qū)別是：胃腸吻合口的部位不同。

術(shù)式	手術(shù)優(yōu)點(diǎn)
胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式）	吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀體；膽汁胰液不返流入殘胃；術(shù)后胃腸紊亂引起的并發(fā)癥較少。
十二指腸潰瘍(DU)首選胃空腸吻合術(shù) （畢II式）	術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低；DU切除困難允許行潰瘍曠置。

　　3、術(shù)后并發(fā)征★★

　　(1)胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

　　早期并發(fā)癥

　�、傩g(shù)后胃出血：主要為吻合口出血

　　術(shù)后24小時(shí)內(nèi)→術(shù)中止血不徹底.

　　術(shù)后4～6天→吻合口黏膜壞死脫落.

　　術(shù)后10～20天→吻合線處感染，腐蝕血管所致.

　�、谑�二指腸殘端破裂

　　a.十二指腸殘端破裂有殘留的潰瘍未切凈

　　b.胃空腸吻合口輸入端梗阻使十二指腸內(nèi)壓力過高

　　③胃腸吻合口破裂或瘺是早期的并發(fā)癥。術(shù)后出血也是早期的。

　　消化性潰瘍患者出現(xiàn)腹膜炎-----穿孔。如果是術(shù)后就是瘺。

　　多發(fā)生在術(shù)后5-7天，當(dāng)一個(gè)消化性潰瘍術(shù)后出現(xiàn)急性腹膜炎，腹膜刺激征時(shí)就要想到是胃腸吻合口破裂或瘺，需要立即手術(shù)修補(bǔ);外瘺形成應(yīng)引流，胃腸減壓，心要時(shí)手術(shù)

　�、苄g(shù)后梗阻：

　　輸入段梗阻：

　　a.急性完全性;嘔吐物量少;多不含膽汁;易發(fā)生腸絞窄，不緩解時(shí)應(yīng)手術(shù)解除梗阻。

　　b.慢性不完全性：嘔吐量多，噴射樣嘔吐;為膽汁，多不含食物;嘔吐后癥狀緩解消失;先內(nèi)科治療，無效再手術(shù).

　　輸出段梗阻：上腹部胞脹，嘔吐含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無效，手術(shù)。

　　吻合口梗阻：機(jī)械-手術(shù)，排空障礙-保守，一般不含膽汁。

　　歌決：完全梗阻無膽汁。不全梗阻全膽汁，輸出梗阻混膽汁，吻合梗阻無膽汁。

　�、輧A倒綜合征：術(shù)后1-2年，屬于晚期并發(fā)癥。

　　a.早期(30分鐘內(nèi))根本原因：高滲性的一過性血容量不足，表現(xiàn)為頭昏、眩暈，面色蒼白，心悸，惡心嘔吐，乏力出汗，腹瀉等。

　　b.晚期(餐后2-4小時(shí))是胰島素分泌增多引起的反應(yīng)性低血糖。2年以上治療未改善，應(yīng)手術(shù)治療。也叫低血糖綜合癥。根本原因：反應(yīng)性低血糖。主要發(fā)生在畢II式術(shù)后。

　�、迚A性反流性胃炎：屬于晚期并發(fā)癥。

　　多發(fā)于術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，畢II 式手術(shù)后常見。膽汁胰液進(jìn)入殘胃所致。

　　堿性反流性胃炎表現(xiàn)：上腹持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕(三聯(lián)征)。

　　歌訣：痛 吐 輕

　　嚴(yán)禁抑酸治療，加重了病情(酸少了，堿更多)。

　　⑦吻合口潰瘍

　�、酄I養(yǎng)性并發(fā)癥：(低血糖不屬于 )

　　a.營養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營養(yǎng)食物;

　　b.貧血：胃大部切除使壁細(xì)胞減少，壁細(xì)胞可分泌鹽酸和內(nèi)因子，胃酸不足可致缺鐵性貧血，可給

　　予鐵劑治療;內(nèi)因子缺乏可致巨幼紅細(xì)胞性貧血，可給予維生素B12、葉酸等治療，嚴(yán)重的可給予輸血;

　　c. 腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂肪7%則稱為脂肪瀉�？蛇M(jìn)少渣易消化高蛋白飲食，應(yīng)

　　用消膽胺和抗生素;

　　d. 骨�。憾喟l(fā)生于術(shù)后5～10年，女性多見，可分為隱性骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松和混合型，可補(bǔ)充鈣和維生素。

　�、釟埼赴�：

　　指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的原發(fā)性癌，多發(fā)生在術(shù)后20～25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低。

　　歌訣：5(至少5年后)25(多發(fā)生在術(shù)后20～25年)

　　(2)迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥

　　傾倒綜合征、潰瘍復(fù)發(fā)、腹瀉(典型，直接診斷此并發(fā)癥)、消化不良、嘔吐膽汁。此外還有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補(bǔ)鉀、肌注新斯的明等一般有效;吞咽困難，一般1～4個(gè)月內(nèi)自行消失，長期不緩解，可手術(shù)治療;胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補(bǔ)。

　　幽門梗阻手術(shù)兩者都有時(shí)選擇胃大部切除術(shù)，為了消除梗阻。

　　(十一)胃潰瘍外科治療的適應(yīng)征

　　1.經(jīng)短期內(nèi)科治療(4-6周)無效或愈合后又復(fù)發(fā)。

　　2.年齡超過45歲。

　　3.潰瘍較大(直徑2.5cm以上)或高位潰瘍。

　　4.不能排除或已證實(shí)有惡變。

　　5.已往有一次大出血或穿孔者。

　　(十二)十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)征

　　1.病史多年，發(fā)作頻繁，疼痛加重，至少經(jīng)一個(gè)療程內(nèi)科嚴(yán)格治療，癥狀無減輕，或不能制止復(fù)發(fā)，不能正常工作生活。

　　2.潰瘍較大，球部變形嚴(yán)重，穿透性潰瘍或球后潰瘍(容易出血)。

　　3.過去有穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性。

　　4.有瘢痕性幽門梗阻者(絕對適應(yīng)證)

　　(十三)急性穿孔的診斷，治療，手術(shù)指征

　　1.診斷

　　90%的DU穿孔都發(fā)生在球部前壁，而后部更容易引起大出血.

　　(l)病史上多有潰瘍病史。穿孔前潰瘍癥狀加劇。突然出現(xiàn)上腹劇痛，呈刀割樣.迅速波及全腹。

　　(2)體檢可有輕度休克表現(xiàn)。病人平臥，不能翻動(dòng)。腹肌緊張，甚至如板硬，全腹壓痛、反跳痛，仍以上腹部最明顯。肝濁音界縮小或消失(最有價(jià)值的體征)。腸鳴消失。

　　(3)站立位腹部X線檢查：70%病人有隔下游離氣體。首選檢查

　　2.急性穿孔治療原則：輕保，重補(bǔ)，不輕不重胃大切。

　　考試時(shí)只要出現(xiàn)急性穿孔選手術(shù)治療是沒有錯(cuò)的，最理想的手術(shù)是胃大部切除術(shù)。

　　如果腹腔抽出較多液體，考慮為穿孔破損很大，要盡早手術(shù)。

　　(十三)瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)，診斷，治療

　　1.臨床表現(xiàn)

　　突出癥狀是嘔吐，常定時(shí)發(fā)生在下午或晚間，嘔吐量大，可達(dá)1000～2000ml，嘔吐物多為宿食，不含膽汁，嘔吐后患者自覺胃部舒適。查體可見上腹部膨隆，有時(shí)有胃蠕動(dòng)波，可聞“振水音”，梗阻嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征及嚴(yán)重營養(yǎng)不良。低血鉀、低氯堿中毒。鋇餐檢查顯示：24小時(shí)后仍有鋇劑存留。

　　2.診斷

　　首選胃鏡+體征(別被下面的X線鋇餐檢查迷惑了)

　　長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷。

　　3.治療

　　瘢痕性幽門梗阻是手術(shù)的絕對適應(yīng)證。治療的目的是解除梗阻、使食物和胃液進(jìn)入小腸，從而改善營養(yǎng)和糾正水、電解質(zhì)的紊亂。