二、藥物避孕

　　分類：1、孕酮衍生物：甲地孕酮、甲孕酮、氯地孕酮

　　2、睪酮衍生物：炔諾酮、18甲基炔諾酮、雙醋炔諾醇

　　3、雌激素衍生物：炔雌醇、炔雌醇環(huán)戊醚、戊酸炔雌醇

　　制劑：短效口服避孕藥、長(zhǎng)效口服避孕藥、長(zhǎng)效避孕針、速效避孕藥、緩釋系統(tǒng)避孕藥、外用避孕藥

　　以短效口服避孕藥為例

　　(一) 復(fù)方短效口服避孕藥

　　由雌激素和孕激素配伍組成，成功率99.95%，劑型有糖衣片、紙型片、滴丸

　　1、作用機(jī)制

　　(1)抑制排卵：抑制下丘腦釋放LHRH，使垂體分泌FSH和LH減少，直接影響垂體對(duì)LHRH的反應(yīng)，不出現(xiàn)排卵前的LH峰，不發(fā)生排卵

　　(2)阻礙受精：孕激素改變宮頸粘液性狀，使其量減少而粘稠度增加，拉絲度減小，不利于精子穿透

　　(3)阻礙著床：孕激素改變子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能，干擾雌激素效應(yīng)，子宮內(nèi)膜增殖變化受抑制，孕激素使腺體和間質(zhì)提早發(fā)生類分泌期變化，形成子宮內(nèi)膜分泌不良，不適于受精卵著床

　　2、適應(yīng)證：生育年齡的健康婦女

　　1、 禁忌證：

　　(1) 嚴(yán)重心血管疾病不宜服用：孕激素影響血脂蛋白代謝，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化

　　雌激素使凝血功能亢進(jìn)，使冠狀動(dòng)脈硬化者發(fā)生心肌梗死;增加血漿腎素活性，血壓升高

　　(2) 急、慢性肝炎或腎炎

　　(3) 血液病或血栓性疾病

　　(4) 內(nèi)分泌疾�。禾悄虿⌒栌靡葝u素控制者、甲狀腺功能亢進(jìn)

　　(5) 惡性腫瘤、癌前病變、子宮或乳房腫塊患者

　　(6) 哺乳期不宜服用：抑制乳汁分泌

　　(7) 產(chǎn)后未滿半年或月經(jīng)未來潮者

　　(8) 月經(jīng)稀少或年齡>45歲者

　　(9) 年齡>35歲的吸煙婦女不宜長(zhǎng)期服用：以免卵巢功能早衰

　　(10) 精神病生活不能自理者

　　2、 用法及注意事項(xiàng)：月經(jīng)第5天開始，每晚1片，連服22日，不能間斷。若漏服，于次日晨補(bǔ)服1片。停藥后2-3日發(fā)生撤藥性出血。停藥7日無月經(jīng)來潮者，當(dāng)晚開始第2周期藥物

　　3、 藥物副反應(yīng)

　　(1) 類早孕反應(yīng)：雌激素刺激胃粘膜引起食欲不振、惡心、嘔吐、乏力

　　輕者不需處理;重者可口服VitB620mg，VitC100mg，山莨菪堿10mg，tid 胃復(fù)安10mg.tid.連用1周

　　(2) 月經(jīng)影響：服藥后月經(jīng)規(guī)則，經(jīng)量減少，痛經(jīng)減輕;出現(xiàn)閉經(jīng)，應(yīng)停藥改用雌激素替代或加用促排卵藥。

　　突破性出血：服藥期間發(fā)生不規(guī)則少量出血。多發(fā)生在漏服藥后。若發(fā)生在服藥前半期可每晚加用炔雌醇0.005-0.015mg，服至22日;后半期可每晚增服避孕藥1/2-1片，至22日。若出血量多如月經(jīng)量，應(yīng)停藥，待出血第5日開始下一周期用藥

　　(3) 體重增加：孕激素的弱雄激素使體內(nèi)合成代謝增加;雌激素使水鈉潴留

　　(4) 色素沉著：顏面部，停藥后不一定能自然消退

　　(5) 其他影響：停藥后6月再受孕，不影響日后發(fā)育;不增加生殖道惡性腫瘤的發(fā)生率，減少子宮內(nèi)膜癌、卵巢上皮癌的發(fā)生

　　(二)復(fù)方三相口服避孕藥

　　由炔雌醇和LNG組成。模仿正常月經(jīng)周期中內(nèi)源性雌、孕激素水平變化。

　　第一相：1-6片，淺黃色;第二相：7-11片，白色;第三相：12-21片，棕色

　　從月經(jīng)周期第1日開始服用，第二周期從第3日開始。若停藥7日無撤藥性出血，則第8日開始下一周期的服用。

　　三、緊急避孕(Postcoital contraception )

　　概念：在無防護(hù)性性生活后或避孕失敗后幾小時(shí)或幾日內(nèi)，婦女為防止非意愿性妊娠的發(fā)生而采用的避孕方法。

　　機(jī)制：阻止或延遲排卵，干擾受精或阻止著床

　　適應(yīng)癥：避孕失敗

　　性生活中未使用任何避孕方法

　　遭到性暴力

　　禁忌癥：確定懷孕的婦女

　　方法：宮內(nèi)節(jié)育器

　　緊急避孕藥 激素類 ：復(fù)方左旋18甲基炔諾酮、 18甲基炔諾酮、53號(hào)抗孕片

　　非激素類：如 米非司酮

　　副反應(yīng)：惡心、嘔吐、不規(guī)則陰道流血

　　四、安全期避孕

　　定義：采用安全期進(jìn)行性生活而達(dá)到避孕目的，又稱自然避孕法，此法并不十分可靠，失敗率20%。

　　三個(gè)生理學(xué)前提：排卵平均發(fā)生在下次月經(jīng)前14天(12~16天);

　　精子在女性生殖道一般存活3天;

　　卵子的壽命約1-2天。

　　安全期的確定：排卵前后4～5天是易受孕期，其余時(shí)間不不易受孕，稱為安全期，可以根據(jù)月經(jīng)周期推算，也可以根據(jù)基礎(chǔ)體溫和宮頸粘液檢查確定。

　　五、輸卵管絕育術(shù)Tuble sterilization operation

　　定義：輸卵管絕育術(shù)是一種安全、永久性節(jié)育措施，通過切斷、借扎、電凝、鉗夾、環(huán)套輸

　　卵管或用藥物粘堵、栓塞輸卵管管腔，使精子和卵子不能相遇而達(dá)到絕育的目的。

　　特點(diǎn)：安全、永久性絕育措施

　　部位：輸卵管峽部

　　途徑：經(jīng)腹輸卵管結(jié)扎術(shù)

　　經(jīng)腹腹腔鏡輸卵管絕育術(shù)

　　方法：我國(guó)多采用抽心包埋法

　　適應(yīng)癥：要求接受絕育手術(shù)而無禁忌癥者

　　患有嚴(yán)重全身疾病不宜生育者

　　禁忌癥：24小時(shí)內(nèi)兩次體溫達(dá)37.5℃或以上者

　　全身情況不佳：心衰，血液病不能勝任手術(shù)者

　　患嚴(yán)重的神經(jīng)官能癥者

　　各種疾病急性期，腹部皮膚有感染灶或患急慢性盆腔炎

　　手術(shù)時(shí)間：非孕婦女在月經(jīng)干凈后3~4日

　　人工流產(chǎn)或分娩后宜在48小時(shí)內(nèi)

　　哺乳期或閉經(jīng)婦女應(yīng)排除早孕后

　　術(shù)后并發(fā)癥：腹腔內(nèi)積血或血腫

　　感染

　　損傷膀胱、腸道

　　輸卵管復(fù)通

　　術(shù)后處理：除硬膜外麻醉外，可不禁食，及早下床活動(dòng)，鼓勵(lì)患者及早排尿，注意觀察生命體征和有無腹腔內(nèi)出血。

　　六、人工終止妊娠術(shù)

　　包括：藥物流產(chǎn)(medical abortion or medical termination)

　　人工流產(chǎn)術(shù)

　　(一)藥物流產(chǎn)

　　米非司酮 (RU486) +米索前列醇

　　優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便、有效、經(jīng)濟(jì)、安全

　　原理：能與孕酮竟?fàn)幎�與蛻膜的孕激素受體結(jié)合，阻斷孕酮活性而使妊娠無法繼續(xù);米索前列醇可以興奮子宮肌，有抑制子宮頸膠原的合成，擴(kuò)張和軟化子宮頸的作用，促進(jìn)子宮收縮和妊娠產(chǎn)物的剝脫。

　　用法：1)米非司酮 25mg bid 3 天

　　米索前列醇 200 ug 共600ug

　　2)米非司酮 50mg 早 25mg 晚 2天

　　米索前列醇200 ug 共600ug

　　適應(yīng)癥：病人選擇：18~40歲，要求藥物終止妊娠的健康婦女;尿β—HCG陽性，正常宮內(nèi)妊娠，并行B超檢查確認(rèn)，從末次月經(jīng)第一日算不超過49日

　　具有人工流產(chǎn)高危因素者：宮頸堅(jiān)硬及發(fā)育不全，生殖道畸形及嚴(yán)重骨盆畸形

　　多次人工流產(chǎn)史，對(duì)手術(shù)流產(chǎn)有恐懼和顧慮心理者

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后半年，哺乳期

　　禁忌癥：1)使用米非司酮的禁忌癥：腎上腺疾病，與甾體激素有關(guān)的腫瘤，糖尿病，肝腎功能異常，妊娠期皮膚瘙癢史，血液疾患，血管栓塞等病史

　　2)使用前列腺素類藥物禁忌證：二尖瓣狹窄，高血壓，低血壓，青光眼，哮喘，胃腸功能紊亂，癲癇，過敏體質(zhì)，帶器妊娠，宮外孕，貧血，妊娠劇吐等。長(zhǎng)期服用抗結(jié)核、抗癲癇、抗抑郁、前列腺素生物合成抑制劑、巴比妥類藥物、吸煙、嗜酒。

　　主要副反應(yīng)：藥物流產(chǎn)后出血時(shí)間長(zhǎng)、出血量多易致感染;消化道癥狀;子宮收縮痛。

　　注意點(diǎn)：確定為宮內(nèi)妊娠

　　流產(chǎn)不全及時(shí)清宮

　　(二)人工流產(chǎn)術(shù)

　　人工流產(chǎn)術(shù)：妊娠14周以內(nèi)，因疾病、防止先天性畸形兒出生、遺傳病及非法妊娠等原因而采用人工終止妊娠的手術(shù)。

　　人工流產(chǎn)術(shù)分為：負(fù)壓吸引術(shù)(適用于孕6~10周)

　　鉗刮術(shù)(適用于孕11-14周 )

　　適應(yīng)證：因避孕失敗要求終止妊娠而無禁忌證者

　　因各種疾病不宜繼續(xù)妊娠者，如心臟病，心力衰竭史，慢性腎炎等。

　　禁忌證：各種急性病或急性傳染病

　　生殖道炎癥

　　盆腔炎

　　心力衰竭、高血壓伴有自覺癥狀

　　結(jié)核病急性期

　　高熱

　　嚴(yán)重貧血

　　手術(shù)當(dāng)日兩次體溫≥37.5°C

　　術(shù)前準(zhǔn)備：病史詢問，測(cè)量體溫、脈搏、血壓及常規(guī)的內(nèi)科檢查

　　婦科檢查：了解盆腔情況，明確早孕診斷

　　輔助檢查：血常規(guī)、血型、凝血相、白帶常規(guī)檢查、尿HCG檢查和B超檢查

　　注意：手術(shù)前后禁止性生活;若檢查發(fā)現(xiàn)陰道分泌物為炎性，應(yīng)陰道沖洗3日再手術(shù);手術(shù)后仔細(xì)檢查吸出物中有無絨毛及胚胎組織。

　　術(shù)后處理：術(shù)后留在醫(yī)院觀察，注意陰道流血情況。

　　術(shù)后一個(gè)月內(nèi)禁止盆浴和避免性生活，術(shù)后給予抗生素及促進(jìn)子宮收縮的藥物。

　　指導(dǎo)避孕及落實(shí)避孕措施。

　　人工流產(chǎn)的并發(fā)癥及處理

　　1)子宮穿孔：原因： A、妊娠子宮軟，尤其是哺乳期

　　B、瘢痕子宮

　　C、子宮過度屈曲或畸形

　　表現(xiàn)：器械進(jìn)入宮腔有“無底”感覺;突然腹痛

　　處理：立即停止手術(shù)，給予縮宮素和抗生素，觀察生命體征，輕者可觀察;嚴(yán)重者應(yīng)立即行剖腹探查或腹腔鏡

　　2)人工流產(chǎn)綜合反應(yīng)：

　　定義：指受術(shù)者在人工流產(chǎn)術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過緩、心率紊亂、血壓下降、面色蒼白、出汗、頭暈、胸悶，甚至發(fā)生昏厥和抽搐

　　原因：宮頸和子宮遭受機(jī)械性刺激引起迷走神經(jīng)興奮所致，與孕婦精神緊張，不能耐受宮頸擴(kuò)張、牽拉和過高的負(fù)壓有關(guān)。

　　處理：精神安慰;操作輕柔;負(fù)壓適當(dāng);阿托品0.5-1mg靜脈注射

　　3)吸宮不全：部分胎盤或胎兒殘留

　　表現(xiàn)：術(shù)后流血超過10日，血量過多，或流血停止后又有多量流血

　　原因：宮體過度屈曲或技術(shù)不熟練

　　處理：若無明顯感染，應(yīng)行清宮術(shù)，術(shù)后抗感染治療

　　4)漏吸：未吸到胚胎及胎盤絨毛。應(yīng)除外宮外孕

　　原因：子宮過度屈曲或子宮畸形，孕囊過小

　　處理：再行負(fù)壓吸引術(shù)

　　5)術(shù)中出血：多發(fā)生于鉗刮術(shù)

　　原因：組織物不能迅速排除，影響子宮收縮

　　處理：宮頸注射縮宮素等促進(jìn)子宮收縮;盡快鉗取或吸取宮內(nèi)組織物

　　6)術(shù)后感染：子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎、附件炎、盆腔炎、敗血癥

　　原因：吸宮不全或流產(chǎn)后過早性交;手術(shù)消毒不嚴(yán)

　　表現(xiàn)：體溫升高，下腹疼痛，白帶混濁或不規(guī)則流血，雙合診子宮或附件區(qū)有壓痛

　　治療：抗生素治療，支持療法，臥床休息;宮腔殘留者應(yīng)抗炎治療后行清宮術(shù)

　　7)栓塞：空氣栓塞和羊水栓塞

　　原因：鉗刮術(shù)時(shí)宮頸損傷、胎盤剝離使血竇開放，羊水進(jìn)入體內(nèi);縮宮素可加重

　　處理：緊急處理。最初階段抗過敏、抗休克，解除肺動(dòng)脈高壓，糾正缺氧和心衰;DIC階段應(yīng)早期抗凝，補(bǔ)充凝血因子，晚期抗纖溶同時(shí)補(bǔ)充凝血因子，適當(dāng)利尿，預(yù)防和治療腎功能衰竭等。

　　(2)遠(yuǎn)期并發(fā)證

　　1)宮頸管或?qū)m腔粘連：

　　原因：吸刮過度或帶負(fù)壓進(jìn)出宮腔。

　　表現(xiàn)：人流后閉經(jīng)或月經(jīng)量顯著減少，有時(shí)伴有周期性腹痛。

　　治療：探針及擴(kuò)張器分離粘連后，放置宮內(nèi)節(jié)育器，同時(shí)給予雌、孕激素周期治療

　　2)月經(jīng)失調(diào)：術(shù)后3-6月內(nèi)月經(jīng)量增多，月經(jīng)周期縮短或延長(zhǎng)，經(jīng)期延長(zhǎng)。多可自然恢復(fù)。

　　3)子宮內(nèi)膜異位癥：發(fā)病率增加，但因果關(guān)系尚未證實(shí)

　　(3)再次妊娠時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)證：

　　1)早產(chǎn)率及晚期流產(chǎn)率均偏高：宮頸和內(nèi)口的損傷，發(fā)生宮頸內(nèi)口功能不全

　　2)產(chǎn)前、產(chǎn)后出血率增高：子宮內(nèi)膜受損，妊娠后影響胎盤的種植，容易形成前置胎盤，胎盤粘連，引起產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后出血

　　3)圍產(chǎn)期胎兒死亡率增高：子宮內(nèi)膜和肌層的損傷使胎盤血循環(huán)障礙，引起胎盤功能不全，至胎兒缺氧，生長(zhǎng)遲緩，死胎，早產(chǎn)兒和新生兒死亡率增加

　　4)對(duì)新生兒溶血癥的影響：胎兒紅細(xì)胞可通過胎盤組織到達(dá)母體血循環(huán)，Rh血型不和

　　七、計(jì)劃生育措施的選擇

　　1. 新婚夫婦：男用避孕套、女用外用避孕藥，不選IUD，避孕藥不宜

　　2. 有一個(gè)子女的夫婦：IUD、新婚夫婦的各種方法、長(zhǎng)效避孕藥

　　3. 多個(gè)子女的夫婦：絕育措施

　　4. 哺乳期婦女：IUD、避孕套

　　5. 圍絕經(jīng)期婦女：避孕套或外用和口服避孕藥

　　例題：

　　1、《人民共和國(guó)人口與計(jì)劃生育法》自( C )起施行。

　　A、2000年12月29日 B、2001年12月29日 C、2002年9月1日

　　2、育齡婦女外出做工、經(jīng)商，要辦理婚育證明嗎?( B )

　　A、不需要 B、需要 C、無所謂

　　3、從優(yōu)生角度講，婦女的最佳生育年齡是( C )

　　A、18—20歲 B、20—23歲 C、24—29歲

　　4、《母嬰保健法》規(guī)定應(yīng)暫緩結(jié)婚的是( A )

　　A、經(jīng)婚前醫(yī)學(xué)檢查，患有指定傳染病在傳染期內(nèi)的人

　　B、精神病患者在病情緩解2年后的

　　C、生殖器官炎癥臨床已治愈的