二、流行性出血熱

　　(一)病原學(xué) 漢坦病毒屬，為RNA病毒。根據(jù)血清學(xué)檢查。

　　(二)流行病學(xué)

　　1、宿主動物：主要是嚙齒動物類，如黑線姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要傳染源。

　　2.傳播途徑要有5種，即呼吸道傳播、消化道傳播、接觸傳播、母嬰傳播及蟲媒傳播。(全部種類)

　　3.人群易感性普遍易感。

　　4.流行特征有明顯的季節(jié)性(與傳播的鼠類有關(guān))

　　(三)發(fā)病機(jī)制

　　1. 休克的發(fā)生機(jī)理

　　本病病程的3-7日常出現(xiàn)低血壓休克稱為原發(fā)性休克。主要是血管通透性增加，血漿外滲于疏松組織，使血容量下降。此外由于血漿外滲(失血漿性)使血液濃縮，血液粘稠度升高和DIC的發(fā)生，血液循環(huán)淤滯，進(jìn)一步降低有效血容量。

　　少尿期以后發(fā)生的休克稱為繼發(fā)性休克，主要是大出血、繼發(fā)感染和多尿期水與電解質(zhì)補(bǔ)充不足，導(dǎo)致有效血容量降低。

　　【真題庫】3.流行性出血熱早期休克的原因是

　　A.過敏性

　　B.失血漿性

　　C.出血性

　　D.感染性

　　E.心源性

　　答案：B

　　2、出血：發(fā)生機(jī)制1)血管壁的損傷，2)凝血受損：血小板減少和功能障礙，肝素類物質(zhì)增加和DIC所致的凝血機(jī)制異常是主要原因。

　　3、急性腎衰竭發(fā)生機(jī)制：主要由于腎血流不足，腎小球和腎小管基底膜的免疫損傷，腎間質(zhì)水腫和出血，腎小球微血栓形成和缺血性壞死。腎素、血管緊張素的激活，以及腎小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。

　　(四)臨床表現(xiàn) 潛伏期一般為7一14天。

　　典型病例病程中有發(fā)熱期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢復(fù)期5期經(jīng)過。

　　1.發(fā)熱期 除發(fā)熱外，主要表現(xiàn)為全身中毒癥狀、毛細(xì)血管損傷和腎損害。

　　起病急驟，發(fā)熱常在3940°C之間，病程為37天。一般體溫越高，熱程越長，則病情越重。

　　全身中毒癥狀表現(xiàn)為全身酸痛：頭痛、腰痛和眼眶痛一般稱為“三痛”。多數(shù)患者出現(xiàn)胃腸癥狀。部分患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，多為重型患者。

　　毛細(xì)血管損害主要表現(xiàn)為充血、出血和滲出水腫征。皮膚充血主要見于顏面、頸、胸部等部位潮紅(三紅)，重者呈酒醉貌。

　　腎損害主要表現(xiàn)為蛋白尿和尿鏡檢發(fā)現(xiàn)管型等。

　　2.低血壓休克期 一般發(fā)生于病程的46天。多數(shù)患者發(fā)熱末期或熱退同時出現(xiàn)血壓下降。輕型患者可不發(fā)生低血壓或休克。本期持續(xù)一般l～3天。

　　3、少尿期 繼低血壓休克期而出現(xiàn)，亦可與低血壓休克期重疊或由發(fā)熱期直接進(jìn)入此期。少尿或無尿。

　　少尿期一般發(fā)生在病程的58天，一般2一5天。主要表現(xiàn)為急性腎功能損害(尿毒癥)

　　4、多尿期：一般出現(xiàn)在病程的9～14天，尿量逐漸增多，逐漸好轉(zhuǎn)。如治療不當(dāng)可發(fā)生繼發(fā)性休克，亦可發(fā)生電解質(zhì)紊亂。

　　5、恢復(fù)期：多尿期后，尿量逐漸恢復(fù)為2000ml以下，癥狀、體征基本消失，一般尚需l～3個月才能完全恢復(fù)。

　　【真題庫】1.女，19歲，農(nóng)民，12月在水利工地上突起發(fā)熱，伴頭痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就診時熱已退，血壓偏低，球結(jié)膜水腫，出血，胸背部見條索點狀瘀點(出血)。前一日24小時尿量340ml，該病例最可能的診斷是

　　A.敗血癥

　　B.血小板減少性紫癜

　　C.流行性出血熱

　　D.鉤體病

　　E.急性腎小球腎炎

　　答案：C

　　解析：患者有發(fā)熱、三痛，熱退后出現(xiàn)低血壓，出血點，是典型的流行性出血熱。故選C

　　(五)診斷

　　1.血常規(guī)：WBC增高，病處為中性粒增高，后為淋巴細(xì)胞增高，并出現(xiàn)較多的異型淋巴細(xì)胞。血小板減少。

　　2.尿常規(guī)檢測 尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常為+++～++，對明確診斷有意義。尿沉渣中可發(fā)現(xiàn)大的融合細(xì)胞，此細(xì)胞中能檢出出血熱病毒抗原。

　　3.免疫學(xué)檢查 特異性抗體檢測，包括血清IgM和IgG抗體。

　　【真題庫】2.某患者，于1月3日起發(fā)病，三天來發(fā)熱，惡心、嘔吐，食欲減退，頭痛，四肢酸痛，腰痛。體檢：危重病容，球結(jié)膜充血，無水腫，咽充血，腋下可見點狀抓痕樣出血點，肝脾未及。血常規(guī)檢查：WBC 12×109/L，N 72%，L 28%，可見異型淋巴細(xì)胞。尿常規(guī)：尿蛋白(+++)，RBC 2～5個/HP，該患者首先考慮的診斷為

　　A.鉤端螺旋體病

　　B.敗血癥

　　C.流行性出血熱

　　D.流行性腦脊髓膜炎

　　E.結(jié)核性腦膜炎

　　答案：C

　　解析：患者有發(fā)熱、三痛，出血點，血中可見異型淋巴細(xì)胞及腎損害，是典型的流行性出血熱。

　　(六)治療 本病治療以綜合療法為主，早期應(yīng)用抗病毒治療，中晚期針對病理生理進(jìn)行對癥治療�！叭�早一就”仍為本病治療原則，即早期發(fā)現(xiàn)、早期休息、早期治療和就近治療。治療一要注意防治休克、腎功能衰竭和出血。

　　1.發(fā)熱期治療原則控制感染，減輕外滲，改善中毒癥狀和預(yù)防DIC。

　　2.低血壓休克期治療原則 積極補(bǔ)充血容量，注意酸中毒的糾正和改善微循環(huán)功能，包括血管活性藥物及腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

　　3.少尿期治療原則 “穩(wěn)、促、導(dǎo)、透”，即穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，促進(jìn)利尿，導(dǎo)瀉和透析治療。

　　4.多尿期治療原則移行期和多尿早期的治療同少尿期。多尿后期主要是維持水和電解質(zhì)平衡，防治繼發(fā)感染。

　　5.恢復(fù)期治療原則 補(bǔ)充營養(yǎng)，逐步恢復(fù)工作。定期復(fù)查。

　　【真題庫】4.男，28歲，突起寒顫，高熱，惡心，嘔吐、腰痛已5天。體檢：重病容，眼瞼浮腫，球結(jié)膜及胸部皮膚充血，腋下見少許點狀出血點，血壓70/50 mmHg，懷疑流行性出血熱。本例必須首先考慮的治療措施是(2001)

　　A.慎用升壓藥

　　B.補(bǔ)充血容量

　　C.糾正酸中毒

　　D.小劑量肝素抗DIC

　　E.選用抗病毒治療

　　答案：B

　　解析：流行性出血熱低血壓休克期治療原則為積極補(bǔ)充血容量，注意糾正酸中毒和改善微循環(huán)功能。

　　(1～2題共用題干)

　　男，23歲，農(nóng)民，11月份因發(fā)熱、頭癰、嘔吐3天入院。體檢：面頸部潮紅，雙腋下少許出血點。尿常規(guī)：蛋白(++)，紅細(xì)胞3-10個/HP。血常規(guī)：WBC 23.0×109/L，異型淋巴細(xì)胞10%，PLT 48×109/L。

　　1.該患者的診斷可能為

　　A.流行性腦脊髓膜炎

　　B.斑疹傷寒

　　C.流行性出血熱

　　D.鉤端螺旋體病

　　E.敗血癥

　　2.該患者住院二天后，熱退但癥狀明顯加重，出血點增加，四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，BP80/60mmHg，此時對該患者的治療原則是以

　　A.擴(kuò)容為主

　　B.應(yīng)用血管活性藥

　　C.應(yīng)用抗生素為主

　　D.糾正酸中毒為主

　　E.應(yīng)用止血藥物為主

　　(七)預(yù)防

　　1.疫情監(jiān)測(鼠和易感人群)。

　　2.防鼠滅鼠。

　　3.做好食品衛(wèi)生和個人衛(wèi)生。

　　4.疫苗注射