第四章 痢 疾

　　【概說】

　　一、定義：是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白黏凍為主癥。是夏秋季節(jié)常見的腸道傳染病。

　　二、沿革

　　1、《內(nèi)經(jīng)》稱本病為“腸僻”，“赤沃”指出了病因(感受外邪和飲食不節(jié))及臨床特點(diǎn)等

　　2、張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾和泄瀉統(tǒng)稱為下利，其有效方劑為白頭翁湯。

　　3、宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》正式啟用了“痢疾”之病名。

　　4、《丹溪心法》進(jìn)一步闡明了痢疾具有傳染性、流行性。病因以“濕熱為本”，提出通因通用治療原則

　　5、明清以后，對(duì)痢疾的認(rèn)識(shí)更加深入

　　三、討論范圍：細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾為主，臨床上潰瘍性結(jié)腸炎、反射性結(jié)腸炎、細(xì)菌性食物中毒出現(xiàn)類似痢疾的癥狀者，可參考本篇內(nèi)容辨治。

　　【病因病機(jī)】▲

　　1、病因：(1)外感時(shí)邪。感邪性質(zhì)有三：一為疫毒之邪，內(nèi)侵胃腸，形成疫毒痢;二為濕熱之邪，濕郁熱蒸，形成濕熱痢;三為夏暑感寒傷濕，形成寒濕痢;

　　(2)飲食不節(jié)(潔)，濕熱或寒濕、食積之邪內(nèi)蘊(yùn)，腸中氣機(jī)壅阻，氣滯血瘀，與腸中腐濁相搏結(jié)，化為膿血，而致病

　　2、病位在腸，與脾胃密切相關(guān)，可涉及腎

　　3、病理因素以濕熱疫毒為主，病理性質(zhì)可分寒熱虛實(shí)。

　　4、病機(jī)主要為邪蘊(yùn)腸腑，氣血壅滯，傳導(dǎo)失司，脂絡(luò)受傷而成痢

　　【診查要點(diǎn)】

　　一、診斷依據(jù)

　　1. 以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，瀉下赤白膿血便為主癥。

　　2. 暴痢起病突然，病程短，可伴惡寒發(fā)熱等;久痢起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈;疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢(shì)兇險(xiǎn)，以兒童多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚未出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。

　　3、多有飲食不潔史。急性起病者多發(fā)生在夏秋之交，久痢則四季皆可發(fā)生。

　　二、病證鑒別

　　★泄瀉與痢疾的鑒別

　　痢疾與泄瀉均多發(fā)于夏秋季節(jié)，病變部位在胃腸，病因亦有相同之處，癥狀都有腹痛、大便次數(shù)增多。但痢疾大便次數(shù)雖多而量少，排赤白膿血便，腹痛伴里急后重感明顯。而泄瀉大便溏薄，糞便清稀，或如水，或完谷不化，而無赤白膿血便，腹痛多伴腸鳴，少有里急后重感。瀉、痢在一定條件下，又可相互轉(zhuǎn)化，一般認(rèn)為先瀉后痢病情加重，先痢后瀉病情減輕。

　　【辨證論治】

　　一、辨證要點(diǎn)★

　　1、辨久暴，察虛實(shí)主次：暴痢發(fā)病急，病程短，腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí);久痢發(fā)病慢，時(shí)輕時(shí)重，病程長(zhǎng)，腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者，常為虛中夾實(shí)。

　　2、識(shí)寒熱偏重：大便排出膿血，色鮮紅，甚至紫黑，濃厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明顯，口渴喜冷，口臭，小便黃或短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者屬熱;大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡無臭，腹痛喜按，里急后重感不明顯，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脈沉細(xì)者屬寒。

　　3、辨?zhèn)麣�、傷血：下痢白多赤少，濕邪傷及氣�?赤多白少，或以血為主者，熱邪傷及血分。

　　二、治療原則★(1)應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實(shí)，確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者攻補(bǔ)兼施。(2)下痢兼有表證者，宜合解表劑，外疏內(nèi)通;夾食滯者可配合消導(dǎo)藥消除積滯。(3)河間提出的“調(diào)氣則后重自除，行血?jiǎng)t便膿自愈”調(diào)氣和血之法，可用于痢疾的多個(gè)證型，赤多重用血藥，白多重用氣藥。(4)在辨證治療過程中，始終應(yīng)顧護(hù)胃氣。

　　▲治療痢疾的逆流挽舟法是指什么?

　　逆流挽舟法主要應(yīng)用于痢疾初起，兼有表證，屬表邪內(nèi)陷者，用解表的方法，使內(nèi)陷之外邪還從表而外出，猶如逆水挽舟上行之意，是治療痢疾初起有表證者的方法。常選用人參敗毒散、荊防敗毒散治療