二、急性左心衰竭(重要考點(diǎn))

　　急性心力衰竭是指由于急性心臟病變引起心排血量顯著，急驟降低導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。臨床以上急性心衰常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。

　　(一)病因和發(fā)病機(jī)制

　　1.與冠心病有關(guān)的乳頭肌梗死斷裂，急性廣泛前壁心肌梗死、室間隔破裂穿孔。

　　2.SE引起的瓣膜穿孔、腱索斷裂所致瓣膜性急性反流。

　　3.其他，如高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病的基礎(chǔ)上快速性心律失�；驀�(yán)重緩慢心律失常，輸液過(guò)多過(guò)快等。

　　病理生理基礎(chǔ)為心臟收縮力突然嚴(yán)重減弱，心排血量急劇減少，或左室瓣膜性急性反流，左室內(nèi)壓迅速升高，肺靜脈回流不暢。由于肺靜脈壓快速升高，肺毛細(xì)血管壓隨之升高使血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)形成急性肺水腫。

　　(二)臨床表現(xiàn)，主要為急性肺水腫。

　　1. 癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30～40次，強(qiáng)迫坐位、面色灰白、發(fā)紺、大汗、煩躁，同時(shí)頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重者可因腦缺氧而致神志模糊。肺水腫早期，由于交感神經(jīng)激活致血管收縮，血壓可一過(guò)性升高;但隨著病情持續(xù)，血壓下降。嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。

　　2.體征：聽診時(shí)兩肺布滿濕音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，同時(shí)有舒張?jiān)缙诘谌�心音而�?gòu)成奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。

　　(三)診斷與鑒別診斷

　　根據(jù)典型癥狀與體征，注意急性呼吸困難與支氣管哮喘的鑒別，咳粉紅色泡沫痰和心尖部舒張期奔馬律有助于診斷肺水腫與肺水腫并存的心源性休克與其他原因所致休克的鑒別。

　　(四)治療(考生須牢記，多為臨床分析題或問答題)

　　1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

　　2.吸氧立即高流量鼻管給氧，10～20mL/min純氧鼻管吸入對(duì)病情特別嚴(yán)重者應(yīng)給以面罩用麻醉機(jī)加壓給氧。在吸氧的同時(shí)使用抗泡沫劑使肺泡內(nèi)的泡沫消失，增加氣體交換面積，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中。若動(dòng)靜氧分壓不能維持60mmHg，宜加用正壓呼吸(PEEP)。

　　3.嗎啡5～10mg靜脈緩注，必要時(shí)每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2-3次。

　　4.快速利尿呋塞米20～40mg靜注，本藥可以利尿、擴(kuò)張靜脈，有利于肺水腫緩解。

　　5.血管擴(kuò)張劑(1)硝普鈉：根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在100mmHg左右;對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度(絕對(duì)值)以不超過(guò)80mmHg為度，用藥時(shí)間不宜連續(xù)超過(guò)24小時(shí)。(2)硝酸甘油。(3)酚妥拉明。(4)多巴酚丁胺。

　　6.洋地黃類藥物最適用于有心房顫動(dòng)伴有快心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性心律者。對(duì)AMI，在急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。

　　7.氨茶堿，為有效解除支氣管痙攣藥物，還有正性肌力作用，外周血管擴(kuò)張作用，利尿作用。

　　8.其他應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對(duì)誘因及基本病因進(jìn)行治療。