1.申請人情況
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姓 名 |
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性 別 |
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民 族 |
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出生日期 |
年 月 日 |
專業(yè)技術職務任職資格 |
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身份證號 |
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所學系、專業(yè) |
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學 歷 |
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家庭地址及郵編 |
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健康狀況 |
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業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果 |
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何時何地因何種原因受過何種處罰或處分 |
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其他要說明 的問題 |
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個人工作經(jīng)歷 |
時間 |
單位 |
技術職務 |
證明人 | |||
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注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁
2.醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(僅供取得《醫(yī)師資格證書》后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫)
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申請執(zhí)業(yè)級別 |
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申請執(zhí)業(yè)類別 |
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申請執(zhí)業(yè) 范圍 |
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申請執(zhí)業(yè)機構名稱 |
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機構登記號 |
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申請執(zhí)業(yè)機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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擬在該機構執(zhí)業(yè)時間 |
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本人意見 |
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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擬執(zhí)業(yè)機構 意見 |
意 見：
負責人： 印章 年 月 日 | ||||||||
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與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同附本 |
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衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見：
執(zhí)業(yè)類別：
執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：
執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日 | ||||||||
3.醫(yī)師變更
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擬變更注冊事項:
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申請變更注冊理由:
申請人簽字： 年 月 日 | ||||||||
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原執(zhí)業(yè)級別 |
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原執(zhí)業(yè)類別 |
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原執(zhí)業(yè)范圍 |
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原執(zhí)業(yè)機構 名稱 |
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機構登記號 |
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單位 電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)級別 |
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擬執(zhí)業(yè)類別 |
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擬執(zhí)業(yè)范圍 |
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擬執(zhí)業(yè)機構 名稱 |
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機構登記號 |
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單位 電話 |
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郵政編碼 |
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地址 |
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擬執(zhí)業(yè)機構 意見 |
意 見：
負責人： 印章 年 月 日 | |||||||
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擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見 |
執(zhí)業(yè)級別： 意 見：
執(zhí)業(yè)類別：
執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：
執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日 | |||||||
4.多機構備案
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擬執(zhí)業(yè)機構 名稱 |
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機構登記號 |
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機構地址 |
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郵政編碼 |
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單位電話 |
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有效期開始時間 |
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有效期結束時間 |
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擬執(zhí)業(yè)機構 意見 |
意 見：
負責人： 印章 年 月 日 | |||||
5.備注
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