2019公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師流行病毒：第十八節(jié)

　　第十八節(jié)　醫(yī)院感染

　　一、醫(yī)院感染概述

　　(一)定義

　　醫(yī)院感染，又稱院內(nèi)感染或醫(yī)院獲得性感染是指在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。

　　發(fā)病可以在醫(yī)院內(nèi)或醫(yī)院外，但必須是發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)(包括在醫(yī)院內(nèi)感染而在院外或轉(zhuǎn)院后發(fā)病的患者)的感染，需要借助于對(duì)疾病的潛伏期進(jìn)行判斷。

　　(二)分類和特征

　　1.類型：

　　(1)自身感染：是指病原體來(lái)自于患者體內(nèi)的感染。

　　(2)醫(yī)源性感染：是指在醫(yī)療和預(yù)防過(guò)程中由于所用的醫(yī)療器械、設(shè)備、藥物、制劑及衛(wèi)生材料污染或院內(nèi)場(chǎng)所消毒不嚴(yán)造成的感染。

　　(3)帶入傳染：指患者入院時(shí)已處于另一種傳染病的潛伏期，住院后發(fā)病而引起其他患者或醫(yī)院職工的醫(yī)院感染的傳播。

　　(4)交叉感染：指患者與患者、患者與醫(yī)務(wù)人員及患者和探視人員之間通過(guò)直接或間接接觸途徑而引起的感染。

　　2.醫(yī)院感染的特征

　　(1)由于醫(yī)院是各種疾病集中的場(chǎng)所，因此其病原體的種類比較繁多，且來(lái)源也較廣泛。

　　(2)醫(yī)院中流行的菌株大多為耐藥性菌株，感染后可給臨床治療帶來(lái)相當(dāng)?shù)睦щy。

　　(3)污染環(huán)節(jié)較多，控制難度大。

　　(4)易感人群集中，抗病能力差，感染后病死率較高。

　　二、醫(yī)院感染發(fā)生的原因

　　(一)促使病人易感性升高的因素

　　1.患者的年齡 老年人和嬰幼兒發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性大。

　　2.基礎(chǔ)疾病 患有某些疾病的患者對(duì)醫(yī)院感染的易感性高。體液免疫水平低的患者易感染葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌;細(xì)胞免疫缺陷的患者易感染放線菌、真菌、病毒等。

　　3.某些侵入性診斷、治療方法 如靜脈導(dǎo)管、內(nèi)鏡及活檢等侵入性診斷方法和血液透析、腹膜透析、手術(shù)等治療方法，可損傷皮膚和黏膜，從而增加感染的機(jī)會(huì)。

　　4.長(zhǎng)期使用抗生素 長(zhǎng)期使用抗生素，可改變?nèi)梭w皮膚、黏膜的正常菌群，造成菌群失調(diào)癥而促使耐藥菌株的生長(zhǎng)。

　　5.直接損害或抑制免疫系統(tǒng)功能的治療方法

　　放射治療直接損害機(jī)體的防御和免疫系統(tǒng)功能，為醫(yī)院感染創(chuàng)造了條件�？鼓[瘤藥物可使免疫系統(tǒng)和其他臟器的功能受到直接破壞，出現(xiàn)各種毒副作用。長(zhǎng)期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素將抑制免疫系統(tǒng)的功能，易發(fā)生醫(yī)院感染。

　　(二)醫(yī)院環(huán)境因素

　　1.醫(yī)院是各種易感者與傳染源聚集的特殊場(chǎng)所

　　2.醫(yī)院內(nèi)的隔離、消毒制度及無(wú)菌操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格

　　3.醫(yī)院有關(guān)管理制度不健全或不嚴(yán)格

　　4.不合理使用抗生素及抗菌化學(xué)藥物

　　三、醫(yī)院感染的狀況

　　(一)醫(yī)院感染的狀況

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)醫(yī)院感染的發(fā)生率在10%左右，在醫(yī)院的死亡患者中，直接或間接起因于醫(yī)院感染的達(dá)30%～40%。在發(fā)生的醫(yī)院感染病例中，無(wú)法避免的內(nèi)源性感染占30%左右;而可以避免但未能避免的外源性感染占70%左右。

　　醫(yī)院感染管理組織及監(jiān)測(cè)不斷完善;抗菌藥物的管理已初見(jiàn)成效;醫(yī)院感染管理工作的基本問(wèn)題已得到初步解決。

　　(二)醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)

　　醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)是指系統(tǒng)地連續(xù)觀察在醫(yī)院的人群中醫(yī)院感染發(fā)生的頻率和分布以及影響感染的有關(guān)因素。

　　目的是加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防和控制，消除醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，并根據(jù)監(jiān)測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題提出相應(yīng)的具體措施，以減少醫(yī)院感染的發(fā)生，保護(hù)醫(yī)院環(huán)境中特殊人群的健康。

　　1.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的任務(wù)

　　(1)評(píng)價(jià)醫(yī)院現(xiàn)行預(yù)防醫(yī)院感染措施的效果，根據(jù)日常監(jiān)測(cè)結(jié)果提出預(yù)防方案和建議，防止可能發(fā)生的相關(guān)醫(yī)院感染事件;

　　(2)對(duì)已發(fā)生的醫(yī)院感染快速查明原因，采取有針對(duì)性的緊急措施，盡快控制傳播;

　　(3)判斷采取的經(jīng)常性或特殊性措施是否適宜，并評(píng)價(jià)其效果。

　　2.醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的常用指標(biāo)

　　(1)醫(yī)院感染發(fā)生率：是指一定時(shí)期內(nèi)，在所有入院患者中發(fā)生醫(yī)院感染新病例數(shù)的頻率。

　　醫(yī)院感染發(fā)生率=一定時(shí)期內(nèi)住院病人發(fā)生醫(yī)院感染新病例數(shù)/同期住院病人總數(shù)×100%

　　感染例次發(fā)生率=新發(fā)生醫(yī)院感染例次數(shù)/同期住院病人總數(shù)×100%

　　(2)醫(yī)院感染患病率：是觀察期內(nèi)醫(yī)院感染總病例數(shù)占同期住院患者總數(shù)的比例。

　　醫(yī)院感染患病率=觀察期內(nèi)醫(yī)院感染總病例數(shù)/同期住院病人總數(shù)×100%

　　(3)醫(yī)院感染續(xù)發(fā)率：與指示病例有效接觸后最長(zhǎng)潛伏期內(nèi)，在接觸者中續(xù)發(fā)病例數(shù)與接觸者總數(shù)之比。

　　續(xù)發(fā)率=續(xù)發(fā)病例數(shù)/原發(fā)病例接觸者人數(shù)×100%

　　(4)醫(yī)院感染漏報(bào)率：為確保醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料的準(zhǔn)確性，可以定期或不定期地進(jìn)行漏報(bào)率調(diào)查。醫(yī)院感染的漏報(bào)率調(diào)查一般以一年為期。

　　醫(yī)院感染漏報(bào)率=醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)/(已報(bào)病例數(shù)+漏報(bào)病例數(shù))×100%

　　四、醫(yī)院感染的控制和管理

　　1.平時(shí)的常規(guī)工作

　　(1)加大醫(yī)院感染的管理力度：要依法開展醫(yī)院感染的管理工作，建立健全的各級(jí)醫(yī)院感染管理體系，不斷提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)護(hù)人員預(yù)防感染發(fā)生的思想意識(shí)，獎(jiǎng)罰分明。

　　(2)醫(yī)院的合理布局：醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)合理，同時(shí)需兼顧方便患者就診和治療，妥善處理各種廢物。

　　(3)加強(qiáng)臨床對(duì)抗生素應(yīng)用的管理：臨床醫(yī)生平常應(yīng)加強(qiáng)對(duì)抗菌藥物知識(shí)的學(xué)習(xí)，嚴(yán)格遵守抗菌藥物的應(yīng)用原則，掌握其適應(yīng)證，并及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)并按藥敏試驗(yàn)合理選用抗菌藥物。

　　(4)加強(qiáng)醫(yī)院消毒滅菌的監(jiān)督和監(jiān)測(cè)：醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守消毒和滅菌等規(guī)章制度，及時(shí)滅殺醫(yī)院環(huán)境中醫(yī)療用品及日常生活用品上的病原體，切斷各種傳播途徑。

　　(5)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)源性傳播因素的監(jiān)測(cè)和管理：對(duì)使用中的診療用液應(yīng)定期進(jìn)行細(xì)菌學(xué)測(cè)，對(duì)血液及其制品從獻(xiàn)血員的篩選到其制成品都應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的病原學(xué)檢查，尤其應(yīng)注意對(duì)各型病毒型肝炎及艾滋病的檢測(cè)。

　　(6)加強(qiáng)臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的購(gòu)入及使用管理：主要加強(qiáng)其質(zhì)量的監(jiān)督監(jiān)測(cè)，同時(shí)還需對(duì)其使用后的初步消毒與毀形加強(qiáng)管理。

　　2.醫(yī)院感染一旦發(fā)生，應(yīng)立即組織醫(yī)院感染管理的相關(guān)人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，盡快查清引起醫(yī)院感染流行的三環(huán)節(jié)，并及時(shí)采樣進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，同時(shí)還需積極采取以下措施：

　　(1)隔離患者：對(duì)已發(fā)生醫(yī)院感染的患者需立即進(jìn)行隔離，甚至連續(xù)進(jìn)行病原學(xué)檢查確認(rèn)其無(wú)傳染性，方可解除隔離。

　　(2)檢疫：是指對(duì)接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，對(duì)已發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)科室進(jìn)行終末消毒，同時(shí)停止收容新患者，直至超過(guò)該病的最長(zhǎng)潛伏期且確無(wú)新的感染發(fā)生為止。有條件者還可對(duì)接觸者實(shí)行被動(dòng)免疫，以增強(qiáng)其抵抗力。

　　(3)檢查病原攜帶者：檢查對(duì)象包括患者、醫(yī)院工作人員及一些常來(lái)醫(yī)院陪護(hù)、探視人員。

　　【例題】哪項(xiàng)不是使醫(yī)院感染易感性增高的因素

　　A.女性

　　B.慢性阻塞性肺病

　　C.血液透析

　　D.長(zhǎng)期大量使用抗生素

　　E.放射治療

　　【答案】A

　　【例題】有一名4歲的兒童因臂骨折入院治療，并當(dāng)天進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)后的第2天發(fā)生麻疹。這種情況屬于

　　A.交叉感染

　　B.合并感染

　　C.術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)

　　D.醫(yī)院感染

　　E.以上都不是

　　【答案】E