2019公衛(wèi)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師流行病毒：第四節(jié)

　　第四節(jié)　隊(duì)列研究

　　一、概述

　　(一)基本概念

　　隊(duì)列研究是將人群按是否暴露于某危險(xiǎn)因素及其暴露程度分為不同的亞組，追蹤其各自的結(jié)局，比較不同亞組之間結(jié)局頻率的差異，從而判定暴露因子與結(jié)局之間有無因果關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)大小的一種觀察性(分析性)研究方法。也稱為前瞻性研究、隨訪研究等。

　　暴露：是指研究對(duì)象接觸過某種待研究的物質(zhì)或具有某種待研究的特征或行為。

　　隊(duì)列：表示一個(gè)特定的研究人群組。泛指具有某種共同暴露或特征的一組人群，一般稱之為隊(duì)列或暴露隊(duì)列。

　　危險(xiǎn)因素：泛指能引起某特定不良結(jié)局，或使其發(fā)生的概率增加的因子，包括個(gè)人行為、生活方式、環(huán)境和遺傳等多方面的因素。

　　(二)基本原理

　　在隊(duì)列研究中，所選研究對(duì)象在隨訪開始時(shí)必須是沒有出現(xiàn)所研究的結(jié)局，但在隨訪期內(nèi)有可能出現(xiàn)該結(jié)局的人群。暴露組與非暴露組必須有可比性，非暴露組應(yīng)該是除了未暴露于某因素之外，其余各方面都盡可能與暴露組相同的一組人群。

　　基本特點(diǎn)：

　　1.屬于觀察法 暴露不是人為給予的，不是隨機(jī)分配的，是在研究之前已客觀存在的。

　　2.設(shè)立對(duì)照組 隊(duì)列研究通常會(huì)在研究設(shè)計(jì)階段設(shè)立對(duì)照組以資比較。

　　3.由“因”及“果”　探求暴露因素與結(jié)局的關(guān)系

　　4.能確證暴露與結(jié)局的因果聯(lián)系。

　　(三)主要用途：

　　1.檢驗(yàn)病因假設(shè)

　　2.評(píng)價(jià)預(yù)防效果

　　3.研究疾病的自然史

　　4.新藥的上市后監(jiān)測

　　(四)研究類型：

　　1.前瞻性隊(duì)列研究

　　2.歷史性隊(duì)列研究

　　3.雙向性隊(duì)列研究

　　二、研究設(shè)計(jì)

　　(一)確定研究人群

　　1.暴露人群的選擇

　　(1)職業(yè)人群

　　(2)特殊暴露人群

　　(3)一般人群

　　(4)有組織的人群團(tuán)體

　　2.對(duì)照人群的選擇

　　對(duì)照人群除未暴露于所研究的因素外，其他各種影響因素或人群特征(年齡、性別、民族、職業(yè)、文化程度等)都應(yīng)盡可能地與暴露組相同或相近。

　　(1)內(nèi)對(duì)照

　　(2)外對(duì)照

　　(3)總?cè)丝趯?duì)照

　　(4)多重對(duì)照

　　(二)確定樣本量

　　1.對(duì)照組的樣本量一般不宜少于暴露組的樣本量

　　2.預(yù)先估計(jì)一下失訪率，適當(dāng)擴(kuò)大樣本量。

　　3.影響樣本量的因素

　　(1)對(duì)照人群的發(fā)病率 P

　　(2)暴露組與對(duì)照組發(fā)病率之差 d

　　(3)顯著性水平 α

　　(4)把握度 1-β

　　(三)資料的收集與隨訪

　　1.收集基線資料 包括暴露信息和個(gè)人信息

　　2.隨訪

　　(1)隨訪對(duì)象與方法 兩組同等地隨訪

　　(2)觀察終點(diǎn) 研究的預(yù)期結(jié)果

　　(3)觀察終止時(shí)間 整個(gè)研究工作結(jié)束的時(shí)間

　　(4)隨訪間隔 取決于結(jié)局變化速度、財(cái)力等

　　三、資料的整理與分析

　　(一)基本整理模式

組別	病例	非病例	合計(jì)	發(fā)病率
暴露組	a	b	a+b=n1	a/n1
非暴露組	c	d	c+d=n0	c/n0
合計(jì)	a+c=m1	b+d=m0	a+b+c+d

組別	病例	人時(shí)數(shù)（人年）	發(fā)病密度
暴露組	a	N1	a/N1
非暴露組	c	N0	c/N0
合計(jì)	a＋c=M	N1+N0=T

　　(二)人時(shí)的計(jì)算

　　1.精確法 具體到進(jìn)入退出隊(duì)列的時(shí)間，結(jié)果精確但計(jì)算麻煩，不適合大樣本。

　　2.近似法 用平均人數(shù)乘以觀察年數(shù)得到總?cè)四�，�?jì)算簡單但精確性差。

　　3.壽命表法

觀察時(shí)間（第x年）	年初人數(shù)	年內(nèi) 進(jìn)入人數(shù)	年內(nèi) 發(fā)病人數(shù)	年內(nèi) 失訪人數(shù)	暴露 人年數(shù)
1	2903	123	8	64	2928.5
2		115	6	76
合計(jì)		238	14	140

　　年初人數(shù)+1/2(年內(nèi)進(jìn)入人數(shù)-年內(nèi)發(fā)病人數(shù)-年內(nèi)失訪人數(shù))

　　2903+(123-8-64)/2=2928.5

　　(三)率的計(jì)算

　　1.累積發(fā)病率

　　研究人群穩(wěn)定，資料整齊;變化范圍0～1。

　　2.發(fā)病密度

　　研究人群不穩(wěn)定，資料不整齊;變化范圍0～無窮大

　　3.標(biāo)化比SMR

　　研究對(duì)象少、結(jié)局事件發(fā)生率較低時(shí);

　　職業(yè)流行病學(xué)研究中常用。

　　4.標(biāo)化比例死亡比SPMR

　　某廠某年30～40歲工人死亡100人，5人死于肺癌，全人口該年齡組肺癌死亡率占全死因死亡比例為2.2%，求SPMR

　　SPMR=5/(100×2.2%)=2.27

　　該廠該年齡組工人死于肺癌的危險(xiǎn)性是一般人群的2.27倍。

　　(四)效應(yīng)的估計(jì)

　　1.相對(duì)危險(xiǎn)度 RR

　　(1)危險(xiǎn)度比：暴露組與對(duì)照組的危險(xiǎn)度之比，兩組累積發(fā)病率之比。

　　(2)率比：兩組發(fā)病密度之比。

　　RR代表暴露組發(fā)病危險(xiǎn)是對(duì)照組的倍數(shù)，RR越大，代表暴露與結(jié)局關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大。

　　2.歸因危險(xiǎn)度 AR

　　是暴露組發(fā)病率與對(duì)照組發(fā)病率的差值，表示危險(xiǎn)特異地歸因于暴露因素的程度。

　　RR與AR

　　RR與AR都是表示關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的重要指標(biāo)，彼此密切相關(guān)，但其流行病學(xué)意義卻不同。

　　RR說明暴露者發(fā)生相應(yīng)疾病的危險(xiǎn)是非暴露者的多少倍。AR則是指暴露人群與非暴露人群比較，因該暴露因素所增加的疾病發(fā)生數(shù)量;如果消除該暴露因素，就可減少這個(gè)數(shù)量的疾病發(fā)生。前者具有病因?qū)W的意義，后者更具有疾病預(yù)防和公共衛(wèi)生學(xué)上的意義。

　　3.歸因危險(xiǎn)度百分比 AR%

　　是指暴露人群中的發(fā)病或死亡歸因于該暴露的部分占全部發(fā)病或死亡的百分比。

　　4.人群歸因危險(xiǎn)度 PAR

　　是指總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于該暴露的部分。

　　人群歸因危險(xiǎn)度百分比 PAR%

　　是指PAR占總?cè)巳喝�部發(fā)病(或死亡)的百分比。

　　四、常見偏倚及其控制

　　(一)失訪偏倚

　　本質(zhì)上屬于選擇偏倚。

　　補(bǔ)救辦法①查詢失訪者是否已經(jīng)死亡及其死亡原因;②比較失訪者和未失訪者基線調(diào)查時(shí)獲得的某些特征的資料，兩者的基線特征越相似，則出現(xiàn)不同疾病發(fā)病率的可能性越小。

　　(二)信息偏倚　　測量偏倚 因所用儀器、設(shè)備、試劑不符合要求，測定方法的標(biāo)準(zhǔn)或程序和條件不統(tǒng)一，分析、以及操作人員的技術(shù)水平較差等產(chǎn)生。

　　診斷懷疑偏倚 研究者若事先了解研究對(duì)象對(duì)研究因素的暴露情況，在主觀上傾向于應(yīng)該或不應(yīng)該出現(xiàn)某種結(jié)局，在作診斷或分析時(shí)，有意無意地傾向于自己的判斷。

　　五、優(yōu)點(diǎn)與局限性

　　優(yōu)點(diǎn)為：①研究對(duì)象的暴露資料都是由研究者親自觀察得到的，一般不存在回憶偏倚。②可以直接獲得暴露組和對(duì)照組人群的發(fā)病或死亡率，可直接計(jì)算出RR和AR等反映疾病危險(xiǎn)強(qiáng)度的指標(biāo)。③由于暴露發(fā)生在前，疾病發(fā)生在后，一般可證實(shí)因果聯(lián)系。④有助于了解人群疾病的自然史，有時(shí)還可能獲得多種預(yù)期以外的疾病的結(jié)局資料，可分析一因與多種疾病的關(guān)系。

　　局限性為：①不適于發(fā)病率很低的疾病的病因研究。②由于隨訪時(shí)間較長，對(duì)象不易保持依從性，容易產(chǎn)生失訪偏倚。③在隨訪過程中，未知變量引入人群(如環(huán)境的變化，其他干預(yù)措施的引進(jìn)等)，或人群中已知變量的變化(如原有抽煙者戒煙了)等，都可使結(jié)局受到影響，使分析復(fù)雜化。④研究耗費(fèi)的人力、物力、財(cái)力和時(shí)間較多，其組織與后勤工作亦相當(dāng)艱巨。

　　【例題】隊(duì)列研究中調(diào)查對(duì)象應(yīng)選擇

　　A.在患病人群中，選擇有、無某種暴露因素的兩個(gè)組。

　　B.在患病人群中，選擇有某種暴露因素的為一組，在未患病人群中選擇無某種暴露因素的為另一組

　　C.在未患病人群中選擇有某種暴露因素的為一組，在患病人群中選擇無某種暴露因素的為另一組

　　D.在未患病人群中，選擇有、無某種暴露因素兩組

　　E.任選有、無暴露的兩個(gè)組

　　【正確答案】D

　　【例題】關(guān)于隊(duì)列研究特點(diǎn)不正確的是

　　A.屬于觀察法

　　B.一定要有對(duì)照組

　　C.觀察順序由因及果

　　D.能確定暴露和疾病的因果關(guān)系

　　E.但無法計(jì)算發(fā)病(死亡)率

　　【正確答案】E

　　【例題】在一項(xiàng)隊(duì)列研究中，35～44歲這一年齡組的觀察人數(shù)如下：

　　1973年11月

　　1974年11月

　　1975年3月

　　3000人

　　3020人

　　2980人

　　試計(jì)算暴露人年數(shù)。

　　A.9000

　　B.3010

　　C.4010

　　D.3760

　　E.6000

　　【正確答案】C

　　【例題】以人年為單位計(jì)算的率為

　　A.累積發(fā)病率

　　B.發(fā)病密度

　　C.病死率

　　D.現(xiàn)患率

　　E.發(fā)病率

　　【正確答案】B

　　【例題】1945年找出某廠的1000名在表上涂鐳的女工，比較這些女工與1000名女電話接線員自1945～1975年骨瘤發(fā)生率，在此期間涂鐳女工有20例骨瘤患者，而接線員只有4例，這種研究屬于

　　A.隊(duì)列研究

　　B.病例對(duì)照研究

　　C.實(shí)驗(yàn)研究

　　D.臨床實(shí)驗(yàn)研究

　　E.干預(yù)性實(shí)驗(yàn)研究

　　【正確答案】A

　　涂鐳女工患骨瘤的相對(duì)危險(xiǎn)度為

　　A.16

　　B.4

　　C.5

　　D.0.8

　　E.0.2

　　【正確答案】C

　　【例題】某項(xiàng)隊(duì)列研究得出的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.6，95%的可信區(qū)間為1.7～3.4，下列哪種說法不正確

　　A.率差為1.7

　　B.暴露與疾病的關(guān)聯(lián)為正關(guān)聯(lián)

　　C.暴露組的發(fā)病危險(xiǎn)比對(duì)照組高

　　D.暴露組的發(fā)病危險(xiǎn)是對(duì)照組的2.6倍

　　E.該暴露因素是疾病的危險(xiǎn)因素

　　【正確答案】A

　　【例題】總?cè)巳喊l(fā)病率中歸因于該暴露的部分是

　　A.相對(duì)危險(xiǎn)度RR

　　B.歸因危險(xiǎn)度AR

　　C.歸因危險(xiǎn)度百分比AR%

　　D.人群歸因危險(xiǎn)度PAR

　　E.人群歸因危險(xiǎn)度百分比PAR%

　　【正確答案】D