第九章 病因和病因推斷

　　(一) 病因的概念

　　1. 病因的定義

　　(1) 現(xiàn)代科學(xué)的概率論因果觀：原因就是使結(jié)果發(fā)生概率升高的事件或特征，即一定的原因只是可能而不是必然導(dǎo)致一定的結(jié)果。

　　(2) 流行病學(xué)的病因定義：那些能使人群疾病發(fā)生概率升高的因素就是病因，相應(yīng)地，其中某個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就會(huì)下降。流行病學(xué)中的病因一般稱為危險(xiǎn)因素，后者的含義就是使疾病發(fā)生概率即危險(xiǎn)升高的因素。

　　2.病因模型 它用簡(jiǎn)潔的概念關(guān)系圖來(lái)表達(dá)因果關(guān)系。

　　(1)生態(tài)學(xué)模型 將機(jī)體與環(huán)境作為一個(gè)整體來(lái)考慮。具體包括流行病學(xué)三角和輪狀模型，它們給出了尋找病因的分類(lèi)大框架。致病因素(動(dòng)因)是從環(huán)境因素中分離出來(lái)的，即狹義的病因。

　　社會(huì)環(huán)境

　　(2)疾病因素模型 將因素分為外圍的遠(yuǎn)因(社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理和行為以及衛(wèi)生保健因素)和致病機(jī)制的近因(醫(yī)學(xué)生物學(xué)因素)，操作性和指導(dǎo)性較強(qiáng)。流行病學(xué)的危險(xiǎn)因素主要是指外圍的遠(yuǎn)因。

　　(3)病因網(wǎng)模型 多個(gè)病因按時(shí)間先后聯(lián)結(jié)起來(lái)就形成病因鏈，多個(gè)病因鏈交錯(cuò)聯(lián)結(jié)起來(lái)就形成病因網(wǎng)，它提供因果關(guān)系的完整路徑，表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)。

　　3.充分病因和必要病因

　　(1)概念 充分病因是指有該病因存在，必定(概率為100%)導(dǎo)致疾病發(fā)生。必要病因是指有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定(概率為100%)有該病因的存在。按病因是否充分或必要分類(lèi)，可以有四種組合：充分而且必要病因，必要但不充分病因，充分但不必要病因，以及不充分且不必要病因。只有不充分且不必要病因是實(shí)際存在的。分析充分病因和必要病因的概念，是為了更好地理解概率因果觀。

　　(2)局限性 以非常接近疾病的近因作為充分病因，將導(dǎo)致因果同一，使因果關(guān)系的研究失去了意義;而以多病因組合作為充分病因，將導(dǎo)致既不可能又無(wú)實(shí)際意義。堅(jiān)持概率因果觀就必須拋棄摮浞植∫驍。對(duì)本來(lái)就是按摫匾�病因斆�名的疾病而言，必要病因?qū)嶋H上是疾病名稱的語(yǔ)義重復(fù)。實(shí)際上有意義的是：測(cè)量病因的必要程度。

　　4.因果聯(lián)結(jié)方式

　　包括單因單果、單因多果、多因單果、多因多果、以及直接/間接病因。多因多果與直接間接病因聯(lián)結(jié)方式結(jié)合起來(lái)，就形成病因網(wǎng)。

　　(二) 病因推斷的技術(shù)

　　1. 病因研究的推理方法

　　(1) 假設(shè)演繹法 從病因假設(shè)演繹地推導(dǎo)出可檢驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，如果研究結(jié)果肯定了該經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，則可以反推病因假設(shè)可能成立。如果研究結(jié)果否定了該經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，則該病因假設(shè)可能被否定，但也可能否定的是先行條件。

　　(2) Mill準(zhǔn)則

　　1) 求同法 相同的暴露(疾病)者中，相當(dāng)部分有相同的疾病(暴露)，從該穩(wěn)定的伴隨存在中推導(dǎo)出可能有因果關(guān)系。

　　2) 差異法 沒(méi)有暴露(疾病)者中，相當(dāng)部分也沒(méi)有相應(yīng)的疾病(暴露)，從該穩(wěn)定的伴隨不存在中推導(dǎo)出可能有因果關(guān)系。

　　3) 同異并用法 即求同法和差異法的合并應(yīng)用，是所有設(shè)置對(duì)照(比較)組研究的邏輯學(xué)基礎(chǔ)。

　　4) 共變法 可以看成是針對(duì)等級(jí)或定量資料的求同法，共同變動(dòng)關(guān)系就是相關(guān)關(guān)系。

　　5) 剩余法 將某些暴露同能夠解釋的疾病現(xiàn)象放在一邊，剩下來(lái)的暴露就可能解釋剩下來(lái)的疾病現(xiàn)象。

　　有人將Mill準(zhǔn)則單純作為產(chǎn)生假設(shè)的方法，這是不太確切的。假設(shè)是在為數(shù)不多的經(jīng)驗(yàn)事實(shí)以及已有理論的基礎(chǔ)上，通過(guò)包括Mill準(zhǔn)則的邏輯推理或創(chuàng)造性想象等各種方法而形成的。Mill準(zhǔn)則本身主要是作為驗(yàn)證假設(shè)的方法。

　　2. 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)到因果關(guān)聯(lián)

　　(1) 統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián) 暴露與疾病存在相關(guān)，排除了偶然誤差干擾。

　　(2) 因果關(guān)聯(lián) 暴露與疾病有時(shí)間先后順序的相關(guān)，還排除了各種偏倚(系統(tǒng)誤差)的干擾。暴露與疾病的繼發(fā)關(guān)聯(lián)，是純粹由于兩者有共同原因變量所產(chǎn)生的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。

　　暴露E與疾病D →有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否?→有偏倚否?→有時(shí)間先后否?合理否?