第五章 M膽堿受體阻斷藥

　　阿托品

　　一、藥理作用

　　阿托品可競爭性拮抗乙酰膽堿或膽堿能受體激動藥對M受體激動作用。阿托品與M膽堿受體結(jié)合后，由于其內(nèi)在活性小，一般不引起激動效應(yīng)，反而能阻斷乙酰膽堿的作用，從而表現(xiàn)為抗膽堿作用。其作用部位主要在副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維。對這些纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體、眼等組織器官的M受體有較高選擇性作用。但對M受體亞型的選樣性較低，即對M1、M2和M3，受體均有阻斷作用。在很大劑量時，阿托品對N1受體也有一定阻斷作用。

　　(一)腺體 阿托品可抑制腺體分泌，其中以唾液腺和汗腺最為敏感。0.5mg阿托品即可明顯抑制腺體分泌，表現(xiàn)為口干和皮膚干燥。淚腺和呼吸道腺體分泌也可被抑制。較大劑量時，阿托品尚可減少胃液分泌，但對胃酸分泌影響較小。

　　(二)眼 阿托品可阻斷瞳孔括約肌和睫狀肌的M受體，使瞳孔擴大、眼內(nèi)壓升高和調(diào)節(jié)麻痹。

　　1.擴瞳 阿托品使瞳孔括約肌松弛，使去甲腎上腺索能神經(jīng)支配的瞳孔擴大肌功能占優(yōu)勢，引起瞳孔擴大。

　　2.眼內(nèi)壓升高 瞳孔擴大后，虹膜退向四周外緣，使前房角間隙受壓變窄，阻礙房水經(jīng)前房角而流入鞏膜靜脈竇，導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。

　　3.調(diào)節(jié)麻痹 阿托品使睫狀肌松弛而退向外緣后，造成懸韌帶拉緊，而使晶狀體變平、折光度減低，只能視遠物，不能看清近距離東西。這一作用稱為調(diào)節(jié)麻痹。

　　(三)平滑肌 阿托品能松弛多種內(nèi)臟平滑肌，其對平滑肌的作用常取決于平滑肌的功能狀態(tài)及平滑肌的種類。當(dāng)平滑肌處于過度活動或痙攣狀態(tài)時，阿托品松弛平滑肌作用較顯著。在不同平滑肌中，阿托品對胃腸平滑肌痙攣有明顯解痙作用，對膀胱逼尿肌亦有松弛作用;但對膽道、輸尿管和支氣管平滑肌解痙作用較弱。

　　(四)心臟

　　1.心率 阿托品在治療劑量(0.4～O.6mg)時，可使一部分病人心率輕度短暫地減慢：此作用是由于阿托品可阻斷突觸前膜M1受體，使突觸中乙酰膽堿對遞質(zhì)釋放的抑制作用減弱，即阿托品可阻斷突觸前膜負反饋調(diào)節(jié)的M1受體，使內(nèi)源性乙酰膽堿釋放增加，從而導(dǎo)致心率減慢;較大劑量(1～2mg)可阻斷竇房結(jié)起搏點的M2受體，解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，使心率加快，其加快程度取決于迷走神經(jīng)張力，在青、壯年中，迷走神經(jīng)張力較高，因此其加快心率作用較明顯。而在老人、兒童，則阿托品加快心率作用不明顯。

　　2.房室傳導(dǎo) 迷走神經(jīng)過度興奮可引起心率減慢和傳導(dǎo)阻滯，阿托品可拮抗迷走神經(jīng)興奮，使心率加快及傳導(dǎo)加快。

　　(五)血管與血壓 治療量阿托品對血管及血壓無顯著影響。因為許多血管缺少膽堿能神經(jīng)支配。但大劑量阿托品具有小血管解痙作用，尤其以皮膚血管擴張較為顯著，可引起顏面潮紅、皮膚溫?zé)�。其作用機制未明，但與抗膽堿作用無關(guān)，可能是阿托品直接舒張血管作用，也可能為阿托品引起體溫升高后機體的代償性散熱所致。(zy2008-1-125)

　　(六)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 較大劑量(1～2mg)阿托品可輕度興奮延腦和大腦，增加劑量時(2～5mg)興奮作用加強，可出現(xiàn)焦慮不安、多言、譫安。中毒劑量(10mg以上)可致幻覺、定向障礙、運動失調(diào)和驚厥，也可由興奮轉(zhuǎn)入抑制，并可導(dǎo)致昏迷及呼吸麻痹。

　　二、臨床應(yīng)用

　　()解除平滑肌痙攣 適用于胃腸平滑肌痙攣所致絞癰、膀胱刺激癥狀如尿頻、尿急等。對膽絞痛和腎絞痛療效較差，常需與嗎啡類鎮(zhèn)痛藥合用。此外，阿托品尚可用于治療遣尿癥。

　　(二)抑制腺體分泌 主要用于全身麻醉前合并用藥，以減少呼吸道腺體分泌，防止吸人性肺炎發(fā)生。也可用于嚴重盜汗及流涎患者。

　　(三)眼科

　　1.虹膜睫狀體炎 2.眼底檢查 利用阿托品擴瞳作用

　　(四)緩慢型心律失常 治療迷走神經(jīng)過度興奮所致的竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯;也可用于治療由竇房結(jié)功能低下所致的室性異位節(jié)律。

　　(五)抗休克 阿托品可用于治療暴發(fā)型流腦、中毒性菌痢及中毒性肺炎等疾患引起的感染性休克，常用大劑量藥物。作用機制尚未弄清，可能與藥物解除小血管痙攣、改善微循環(huán)有關(guān)，對伴心率過速或高熱者，不用阿托品。因為會使加重。聯(lián)系與其副作用相同。

　　(六)有機磷酸酯類農(nóng)藥中毒解救。(見前一單元)

　　三、不良反應(yīng)及中毒

　　阿托品作用廣泛，當(dāng)臨床上利用其某一作用作為治療目的時，其他作用即成為副反應(yīng)。在不同劑量時，本品可產(chǎn)生不同不良反應(yīng)，大致如下：脈速而弱，中樞興奮明顯，呼吸加快、加深，出現(xiàn)譫妄、幻覺、驚厥等。嚴重中毒時可由中樞興奮轉(zhuǎn)化為抑制，引起昏迷和呼吸麻痹

　　6.最低致死量 成年為80～130mg，兒童約為10mg。

　　四、禁忌證(超綱部分)

　　青光眼及前列腺肥大者禁用阿托品，后者是因為阿托品可能加重排尿困難。