三、A3/A4

　　1、男孩，14歲，進(jìn)行性開口困難7年，面部明顯不對(duì)稱。臨床檢查已完全不能張口。5歲時(shí)曾發(fā)生頦部對(duì)沖性損傷。

　　<1> 、該病最可能的診斷是

　　A、咀嚼肌痙攣

　　B、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直

　　C、破傷風(fēng)后遺癥

　　D、癔癥性開口困難

　　E、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病

　　<2> 、面部不對(duì)稱可具體表現(xiàn)為

　　A、健側(cè)面部豐滿

　　B、患側(cè)面部狹長(zhǎng)

　　C、前牙反(牙合)

　　D、頦點(diǎn)偏向患側(cè)

　　E、頦點(diǎn)偏向健側(cè)

　　<3> 、如果病變發(fā)生在兩側(cè)，則可表現(xiàn)為

　　A、小下頜畸形

　　B、下頜前突畸形

　　C、咬合關(guān)系正常

　　D、下牙弓寬大

　　E、上頜發(fā)育不足

　　<4> 、治療方法宜采用

　　A、外科手術(shù)

　　B、局部理療

　　C、張口訓(xùn)練

　　D、針灸治療

　　E、藥物治療

　　2、患者，男，68歲。打哈欠后突然下頜不能閉合，流涎，下頜中線偏向一側(cè)。

　　<1> 、根據(jù)上述癥狀，該患者最可能的診斷是

　　A、顳下頜關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位

　　B、顳下頜關(guān)節(jié)急性前脫位

　　C、顳下頜關(guān)節(jié)急性后脫位

　　D、顳下頜關(guān)節(jié)陳舊性脫位

　　E、顳下頜關(guān)節(jié)側(cè)方脫位

　　<2> 、選用最  佳的治療方法是

　　A、全麻下手法復(fù)位

　　B、局麻下手法復(fù)位

　　C、頜間牽引復(fù)位

　　D、口內(nèi)法手法復(fù)位

　　E、不做處理，自行恢復(fù)

　　答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是指由于疾病、損傷或外科手術(shù)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)固定、運(yùn)動(dòng)喪失。在臨床上可分為兩類：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直是指關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，造成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性粘連;關(guān)節(jié)外強(qiáng)直是指關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織發(fā)生病變，也被稱為假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　2、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直是指由于疾病、損傷或外科手術(shù)而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)固定、運(yùn)動(dòng)喪失。在臨床上可分為兩類：關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直是指關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，造成關(guān)節(jié)內(nèi)纖維性或骨性粘連;關(guān)節(jié)外強(qiáng)直是指關(guān)節(jié)外上下頜間皮膚、黏膜或深層組織發(fā)生病變，也被稱為假性關(guān)節(jié)強(qiáng)直。

　　3、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直多發(fā)生于15歲以前的兒童。炎癥、關(guān)節(jié)損傷是常見原因，炎癥中以化膿性中耳炎最常見。

　　4、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 復(fù)發(fā)性脫位顳下頜關(guān)節(jié)前脫位反復(fù)發(fā)作，造成患者言語、進(jìn)食困難，又稱習(xí)慣性脫位。急性前脫位后未予以適當(dāng)治療，使得被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修復(fù)，造成關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛;其次由于長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)，髁突運(yùn)動(dòng)過度，使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，也可造成復(fù)發(fā)性脫位;老年人、長(zhǎng)期慢性消耗性疾病、肌張力失常等也常發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。

　　5、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 復(fù)發(fā)性脫位可為單側(cè)或雙側(cè)。在大開口時(shí)，患者突然感到下頜骨不能自如運(yùn)動(dòng)，前牙不能閉合，其臨床表現(xiàn)與急性前脫位相同。根據(jù)病史和臨床可作出診斷。X線片可見髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。

　　6、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性前脫位可為單側(cè)或雙側(cè)。雙側(cè)脫位的癥狀是：

　�、傧骂M運(yùn)動(dòng)異常，患者呈開口狀，說話、咀嚼和吞咽均有困難;檢查時(shí)可見前牙開(牙合)、反(牙合)。

　�、谙骂M前伸，兩頰變平。

　�、塾|診耳屏前方有凹陷，在顴弓下可觸到脫位的髁突。

　�、躕線片可見髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。單側(cè)急性前脫位者，頦部中線及下前牙中線偏向健側(cè)，健側(cè)后牙反(牙合)。

　　7、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 急性前脫位是臨床最常見的顳下頜關(guān)節(jié)脫位。

　　8、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 顳下頜關(guān)節(jié)急性脫位的治療原則：應(yīng)及時(shí)復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)限制下頜運(yùn)動(dòng)。必 須在復(fù)位后固定下頜2～3周，限制開頜運(yùn)動(dòng);開口度不宜超過1cm。

　　9、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 急性前脫位后未予以適當(dāng)治療，使得被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修復(fù)，造成關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛;其次由于長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)，髁突運(yùn)動(dòng)過度，使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，也可造成復(fù)發(fā)性脫位;老年人、長(zhǎng)期慢性消耗性疾病、肌張力失常等也常發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。

　　10、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 急性前脫位后未予以適當(dāng)治療，使得被撕裂的韌帶、關(guān)節(jié)囊等未得到修復(fù)，造成關(guān)節(jié)韌帶、關(guān)節(jié)囊松弛;其次由于長(zhǎng)期翼外肌功能亢進(jìn)，髁突運(yùn)動(dòng)過度，使關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，也可造成復(fù)發(fā)性脫位;老年人、長(zhǎng)期慢性消耗性疾病、肌張力失常等也常發(fā)生復(fù)發(fā)性脫位。

　　11、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 復(fù)發(fā)性脫位顳下頜關(guān)節(jié)前脫位反復(fù)發(fā)作，造成患者言語、進(jìn)食困難，又稱習(xí)慣性脫位。

　　12、

　　【正確答案】 E

　　【答案解析】 復(fù)發(fā)性脫位可為單側(cè)或雙側(cè)。在大開口時(shí)，患者突然感到下頜骨不能自如運(yùn)動(dòng)，前牙不能閉合，其臨床表現(xiàn)與急性前脫位相同。根據(jù)病史和臨床可作出診斷。X線片可見髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方。

　　13、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位開閉口都有彈響，開口型在彈響發(fā)生前偏向患側(cè)，彈響發(fā)生后回到中線。

　　14、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位：有典型的關(guān)節(jié)彈響病史，繼之有間斷性關(guān)節(jié)絞鎖史，進(jìn)而彈響消失，開口受限。臨床檢查開口受限，開口時(shí)下頜偏向患側(cè)，關(guān)節(jié)區(qū)疼痛;被動(dòng)開口檢查，開口度不能增大。X線片(許勒位)可見關(guān)節(jié)后間隙變窄，關(guān)節(jié)造影片或MRI檢查可證實(shí)關(guān)節(jié)盤前移位。

　　15、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病好發(fā)于青壯年，以20～30歲患病率、就診率最高。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病并非指單一疾病，它是一類病因尚未完全清楚而又有相同或相似臨床癥狀的一組疾病的總稱。一般都有顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及(或)咀嚼肌肌痛、下頜運(yùn)動(dòng)異常和伴有功能障礙以及關(guān)節(jié)彈響、破碎音及雜音三類癥狀。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病多數(shù)為功能紊亂性質(zhì)，也可累及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂甚至器質(zhì)性破壞。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病雖然病期較長(zhǎng)，并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作;但是本病有自限性，一般不發(fā)生關(guān)節(jié)強(qiáng)直，預(yù)后良好。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直臨床表現(xiàn)：

　�、龠M(jìn)行性開口困難。

　�、诿嫦虏堪l(fā)育畸形，表現(xiàn)為面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱，頦部偏向患側(cè);患側(cè)下頜體、下頜支短小，患側(cè)面部豐滿;雙側(cè)強(qiáng)直者形成特殊的小頜畸形面容。發(fā)病年齡愈小，顏面部發(fā)育畸形愈嚴(yán)重，嚴(yán)重者可致阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

　�、垡Ш详P(guān)系紊亂，如果關(guān)節(jié)強(qiáng)直發(fā)病于成年人或青春發(fā)育期以后，則面部和咬合關(guān)系無明顯畸形，僅有開口受限。

　�、荀镣换顒�(dòng)減弱或消失。

　　⑤X線檢查有助于診斷并鑒別纖維性強(qiáng)直和骨性強(qiáng)直。CT及三維重建檢查可判斷粘連范圍、部位及程度。

　　2、

　　【正確答案】 C

　　【答案解析】 關(guān)節(jié)外強(qiáng)直也稱頜間瘢痕攣縮，常見病因過去以壞疽性口炎(形成瘢痕組織)最多。目前，常見病因是損傷、口腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面處理不當(dāng)、鼻咽部以及顳下窩腫物放療后等造成的關(guān)節(jié)外瘢痕。

　　3、

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 翼外肌痙攣：主要表現(xiàn)是疼痛和開口受限，引起疼痛和開口受限的機(jī)制是翼外肌痙攣。檢查時(shí)開口輕度受限，開口度2～2.5㎝，被動(dòng)開口度大于自然開口度，開口時(shí)下頜偏向患側(cè)。翼外肌相應(yīng)面部(下關(guān)穴處和上頜結(jié)節(jié)后上方)有壓痛，但無紅腫，關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛。

　　4、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 陳舊性脫位臨床表現(xiàn)與急性前脫位相同，患者突然打噴嚏引起急性前脫位，由于長(zhǎng)時(shí)間未復(fù)位，造成陳舊性脫位。根據(jù)患者X線片的表現(xiàn)，與手法復(fù)位不成功，此患者可以診斷為陳舊性脫位。

　　5、

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 翼外肌痙攣：主要表現(xiàn)是疼痛和開口受限，引起疼痛和開口受限的機(jī)制是翼外肌痙攣。檢查時(shí)開口中度受限，開口度2～2.5cm，被動(dòng)開口度大于自然開口度，開口時(shí)下頜偏向患側(cè)。翼外肌相應(yīng)面部(下關(guān)穴處和上頜結(jié)節(jié)后上方)有壓痛，但無紅腫，關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛。

　　三、A3/A4

　　1、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 既往有頦部對(duì)沖傷史。發(fā)生嚴(yán)重的張口困難，伴發(fā)面部畸形者，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的可能性最大。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，面部發(fā)生嚴(yán)重的不對(duì)稱畸形，主要表現(xiàn)為患側(cè)面部豐滿，頦點(diǎn)偏向患側(cè);雙側(cè)病變則表現(xiàn)為嚴(yán)重的小下頜畸形。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 單側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，面部發(fā)生嚴(yán)重的不對(duì)稱畸形，主要表現(xiàn)為患側(cè)面部豐滿，頦點(diǎn)偏向患側(cè);雙側(cè)病變則表現(xiàn)為嚴(yán)重的小下頜畸形。

　　【正確答案】 A

　　【答案解析】 關(guān)節(jié)內(nèi)強(qiáng)直和關(guān)節(jié)外強(qiáng)直需采用外科手術(shù)治療。

　　2、

　　【正確答案】 B

　　【答案解析】 急性前脫位是臨床最常見的顳下頜關(guān)節(jié)脫位。在正常情況下，大開口末，髁突和關(guān)節(jié)盤從關(guān)節(jié)窩向前滑動(dòng)，止于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)下方或稍前方。咀嚼肌紊亂或關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)紊亂的患者，當(dāng)大開口時(shí)，翼外肌繼續(xù)收縮將髁突過度地向前拉過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié);同時(shí)閉口肌群發(fā)生反射性攣縮，使髁突脫位于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前上方，而不能自行復(fù)回原位。

　　【正確答案】 D

　　【答案解析】 顳下頜關(guān)節(jié)急性脫位后應(yīng)及時(shí)復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)限制下頜運(yùn)動(dòng)。方法有口內(nèi)法和口外法，必要時(shí)復(fù)位前可給鎮(zhèn)靜劑。若脫位時(shí)間較長(zhǎng)，咀嚼肌發(fā)生痙攣，關(guān)節(jié)局部水腫、疼痛或患者不能配合，給手法復(fù)位造成困難。此時(shí)，宜先行局部熱敷或行關(guān)節(jié)周圍和咀嚼肌封閉后，再行復(fù)位。個(gè)別情況脫位時(shí)間較長(zhǎng)，手法常復(fù)位無效，可使用全身麻醉，配合肌松弛劑進(jìn)行復(fù)位。