答案部分

　　一、A1

　　1、

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：邊緣性頜骨骨髓炎：

　　①感染來(lái)源以下頜智齒冠周炎為主;

　�、诟腥就緩绞窍刃纬晒悄は履撃[或蜂窩織炎，主要破壞密質(zhì)骨，很少破壞松質(zhì)骨;

　　③臨床表現(xiàn)多為局限的，彌漫型較少;

　�、芄撬柩椎牟≡囱蓝酂o(wú)明顯炎癥和松動(dòng);

　�、莶∽兌喟l(fā)生在下頜角及升支，很少波及頜骨體;

　�、蘼�性期X線(xiàn)見(jiàn)骨質(zhì)疏松脫鈣或骨質(zhì)增生硬化，或有小死骨塊，與周?chē)�骨質(zhì)無(wú)明顯分開(kāi)。

　　2、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：放射性頜骨壞死病程發(fā)展緩慢，往往在放射治療后，數(shù)月乃至十余年始出現(xiàn)癥狀。發(fā)病初期呈持續(xù)性針刺樣劇痛，由于放療引起黏膜或皮膚潰瘍，致牙槽骨、頜骨骨面外露，呈黑褐色;繼發(fā)感染后在露出骨面的部位長(zhǎng)期溢膿，經(jīng)久治而不愈。病變發(fā)生于下頜支時(shí)，因肌萎縮及纖維化，可出現(xiàn)明顯的牙關(guān)緊閉。放射后的頜骨破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的再生能力低下，致死骨分離的速度非常緩慢，因此，死骨與正常骨常常界限不清�？谇患邦M面部軟組織，同樣受到放射線(xiàn)損害，局部血運(yùn)有不同程度障礙，故極易因感染而造成組織壞死，形成口腔和面頰部的洞穿缺損畸形。放射性頜骨壞死病程長(zhǎng)，患者全身呈慢性消耗性衰竭，常表現(xiàn)為消瘦及貧血。放射性頜骨壞死與化膿性骨髓炎不同，雖已形成死骨，卻無(wú)明顯界限，而且是慢性進(jìn)行性發(fā)展。

　　3、

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：口腔頜面部直接與外界相通，解剖結(jié)構(gòu)、溫度、濕度均適于細(xì)菌的滋生與繁殖，顏面皮膚的毛囊、汗腺與皮脂腺也是細(xì)菌寄居的部位，在局部遭受創(chuàng)傷、手術(shù)或全身抵抗力下降等因素影響下，均可導(dǎo)致感染的發(fā)生。病原菌通過(guò)病變牙或牙周組織進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生感染者，稱(chēng)牙源性感染。牙與頜骨直接相連，牙體及牙周感染可向根尖、牙槽骨、頜骨以及頜面部蜂窩組織間隙擴(kuò)散。由于齲病、牙周病、智牙冠周炎均為臨床常見(jiàn)病，故牙源性途徑是口腔頜面部感染的主要途徑。

　　4、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：智牙冠周炎的治療以局部沖洗、上藥為主。智牙冠周炎的治療原則：在急性期應(yīng)以消炎、鎮(zhèn)痛、切開(kāi)引流、增強(qiáng)全身抵抗力的治療為主。當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期后，若為不可能萌出的阻生牙則應(yīng)盡早拔除，以防感染再發(fā)。

　　5、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：急性炎癥期一般不能拔牙，以免感染擴(kuò)散。若急性冠周炎引起張口受限，則牙齒無(wú)法拔除。

　　6、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：反復(fù)發(fā)作形成的“頰瘺”需要切除，局麻下切除在拔牙的同時(shí)應(yīng)切除瘺管，刮凈肉芽，縫合面部皮膚瘺口。

　　7、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：梅毒樹(shù)膠樣腫除累及軟組織外，還可累及頜面骨及骨膜組織。以硬腭部最常見(jiàn)，其次為上頜切牙牙槽突、鼻中隔。間或可見(jiàn)于顴骨、下頜角部。

　　8、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：后天梅毒可分為一、二、三期及隱性梅毒。一、二期均屬早期梅毒，多在感染后4年內(nèi)出現(xiàn)癥狀，傳染性強(qiáng);三期梅毒又稱(chēng)晚期梅毒，系在感染4年后表現(xiàn)，一般無(wú)傳染性。

　　9、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：垂直傳播：從感染途徑可分為后天梅毒和先天梅毒。后天梅毒絕大多數(shù)通過(guò)性行為感染，極少數(shù)患者可通過(guò)接吻、共用飲食器血、煙斗、玩具、哺乳時(shí)傳播;亦有因輸血感染者。先天梅毒為母體內(nèi)梅毒螺旋體借母血侵犯胎盤(pán)絨毛后，沿臍帶靜脈周?chē)�淋巴間隙或血流侵入胎兒體內(nèi)。

　　10、

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：頜面骨結(jié)核的X線(xiàn)片表現(xiàn)為邊緣清晰而不整齊的局限性骨破壞。但死骨及骨膜增生均少見(jiàn)。

　　11、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：骨結(jié)核一般為無(wú)癥狀的漸進(jìn)性發(fā)展，偶有自發(fā)痛和全身低熱。病變部位的軟組織呈彌漫性腫脹，其下可捫及質(zhì)地堅(jiān)硬的骨性隆起，有壓痛，腫脹區(qū)表面皮膚和黏膜常表現(xiàn)為無(wú)化膿性感染的充血發(fā)紅。頜骨結(jié)核可繼發(fā)化膿性感染而出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛等急性骨髓炎的癥狀，膿液也變成黃色黏稠。

　　12、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：咽旁間隙感染的特點(diǎn)：①間隙內(nèi)含有疏松結(jié)締組織，血管豐富，一旦感染，感染性壞死物質(zhì)極易擴(kuò)散和吸收，引起難以控制的致死性全身膿毒敗血癥。②源于口底、咽喉和中耳等部位的感染累及咽后、咽旁、下頜下間隙等頸深筋膜間隙時(shí)，感染可通過(guò)筋膜間隙的平面擴(kuò)散，并因呼吸、胸內(nèi)負(fù)壓及重力的作用形成縱隔膿腫。③間隙位置深在，咽旁間隙感染如處理不及時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺部感染、菌血癥和頸內(nèi)靜脈血栓性靜脈炎等并發(fā)癥。

　　13、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：咽旁間隙感染途徑：多為牙源性，特別是下頜智牙冠周炎，以及腭扁桃體和相鄰間隙感染的擴(kuò)散。偶爾繼發(fā)于腮腺炎耳源性炎癥和頸深上巴結(jié)炎。

　　14、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：顳間隙感染治療：繼發(fā)于相鄰間隙感染的顳間隙蜂窩織炎，可因其他間隙膿腫切開(kāi)引流后，炎癥隨之消退。但頰間隙膿腫形成后，則需切開(kāi)引流。

　　15、

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：顳間隙的感染來(lái)源：常由咬肌間隙、翼下頜間隙、顳下間隙和頰間隙感染擴(kuò)散引起。耳源性感染(化膿性中耳炎、顳乳突炎)、顳部癤癰以及顳部損傷繼發(fā)感染均可波及顳間隙。

　　16、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：廣泛的頰間隙感染則應(yīng)該從下頜骨下緣以下1～2cm處做平行于下頜骨下緣的切口，從切開(kāi)的皮下向上潛行鈍分離進(jìn)入頰部膿腔。應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)的下頜緣支及面動(dòng)靜脈等。

　　17、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：頰間隙借血管、頰脂墊突及脂肪結(jié)締組織與顳下間隙、顳間隙、咬肌間隙、翼下頜間隙和眶下間隙相通，成為感染相互擴(kuò)散的通道。

　　18、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：眶下間隙位于眼眶下方上頜骨前壁與面部表情肌之間。其上界為眶下緣，下界為上頜骨牙槽突，內(nèi)界為鼻側(cè)緣，外界為顴骨。

　　19、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：切開(kāi)引流的要求：①為達(dá)到按體位自然引流，切口位置應(yīng)在膿腔的重力低位，以使引流道短、通暢、容易維持。②切口瘢痕隱蔽，切口長(zhǎng)度取決于膿腫部位的深淺與膿腫的大小，以能保證引流通暢為準(zhǔn)則;一般應(yīng)盡力選用口內(nèi)引流。顏面膿腫應(yīng)順皮紋方向切開(kāi)，勿損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，如面神經(jīng)、血管和唾液腺導(dǎo)管等。③一般切開(kāi)至黏膜下或皮下即可，按膿腫位置用血管鉗直達(dá)膿腔后再鈍分離擴(kuò)大創(chuàng)口;應(yīng)避免在不同組織層次中形成多處假通道，以保證引流通暢。④手術(shù)操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔。顏面危險(xiǎn)三角區(qū)的膿腫切開(kāi)后，嚴(yán)禁擠壓，以防感染擴(kuò)散。

　　20、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：切開(kāi)引流的目的：①使膿液或腐敗壞死物迅速排出體外，以達(dá)消炎解毒的目的;②解除局部疼痛、腫脹及張力，以防發(fā)生窒息(如舌根部、口底間隙膿腫);③頜周間隙膿腫引流，以免并發(fā)邊緣性骨髓炎;預(yù)防感染向顱內(nèi)和胸腔擴(kuò)散或侵入血液循環(huán)，發(fā)生海綿竇血栓、腦膿腫、縱隔炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。

　　21、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：當(dāng)急性炎癥局限成膿腫后，由于主要感染菌種的不同，其膿液性狀也有差異，如金黃色葡萄球菌為黃色黏稠膿液;鏈球菌一般為淡黃稀薄膿液，有時(shí)由于溶血而呈褐色;綠膿桿菌的典型膿液為翠綠色，稍黏稠，有酸臭味;混合細(xì)菌感染則為灰白或灰褐色膿液，有明顯的腐敗壞死臭味。

　　22、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：口腔頜面部感染的局部癥狀：化膿性炎癥的急性期，局部表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、功能障礙、引流區(qū)淋巴結(jié)腫痛等典型癥狀。炎癥累及咀嚼肌部位導(dǎo)致不同程度的張口受限;如病變位于口底、舌根、咽旁，可有進(jìn)食、吞咽、語(yǔ)言甚至呼吸困難。腐敗壞死性蜂窩組織炎的局部皮膚呈彌漫性水腫、紫紅或灰白、無(wú)彈性，呈明顯凹陷性水腫，由于組織間隙有氣體產(chǎn)生可觸及捻發(fā)音。感染的慢性期，局部形成較硬的炎性浸潤(rùn)塊，并出現(xiàn)不同程度的功能障礙，或形成長(zhǎng)期排膿的竇(瘺)口。當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱或治療不徹底時(shí)，慢性感染可再度急性發(fā)作。

　　23、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：口腔頜面部感染常由金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌等引起。近年來(lái)，由于應(yīng)用厭氧培養(yǎng)技術(shù)，在口腔頜面部感染中還可檢出厭氧菌，如類(lèi)桿菌屬、梭桿菌屬、消化鏈球菌等檢出率也極高，說(shuō)明目前口腔頜面部感染最多見(jiàn)的是需氧菌與厭氧菌的混合感染。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，諸如耐甲氧西林金葡菌等耐藥菌株引起的感染亦日益增多。

　　因病原菌的不同，口腔頜面部感染可分為化膿性和特異性?xún)纱箢?lèi)，后者指結(jié)核、梅毒、放線(xiàn)菌等引起的特定病變。

　　二、A2

　　1、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：中央型頜骨骨髓炎急性期要得到及時(shí)合理的治療，拔除松動(dòng)牙，廣泛切開(kāi)引流膿液，則炎癥可消散。中央骨髓炎可在急性炎癥后1～2個(gè)月手術(shù)，此時(shí)大塊死骨已形成，且從正常骨組織分離，較易徹底摘除游離死骨。若拖延治療，膿腫自行穿破或切開(kāi)引流不暢，則化膿病變?cè)陬M骨內(nèi)緩慢進(jìn)行而進(jìn)入慢性期。此時(shí)患者全身及局部癥狀緩解，口內(nèi)或頜面部有瘺管長(zhǎng)期流膿，有時(shí)混雜有小塊死骨，探查瘺管可觸及粗糙骨面或活動(dòng)死骨塊，嚴(yán)重者有大塊死骨形成或發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬合錯(cuò)亂及面部畸形。死骨未根除，病變可遷延數(shù)月或數(shù)年，一旦瘺管阻塞，炎癥又可急性發(fā)作。松動(dòng)牙應(yīng)該一起拔除。

　　2、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：口底間隙蜂窩組織炎如腫脹范圍廣泛，或已有呼吸困難現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)作廣泛性切開(kāi)引流。如為腐敗壞死性病原菌引起的口底蜂窩組織炎，腫脹一旦波及到頸部及胸前區(qū)，皮下出現(xiàn)捻發(fā)音時(shí)，應(yīng)按皮紋方向多處切開(kāi)，達(dá)到敞開(kāi)創(chuàng)口，改變厭氧環(huán)境和充分引流的目的。若有呼吸困難甚至窒息癥狀時(shí)應(yīng)及早行氣管切開(kāi)，以保證呼吸道通暢。

　　3、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：金黃色葡萄球菌為金黃色粘稠濃液，鏈球菌為淡黃或淡紅稀薄的濃液，有時(shí)候由于溶血可能是褐色，結(jié)核桿菌為黃色或白色，混合細(xì)菌感染為灰白色或灰褐色，一般有腐敗壞死的臭味。綠膿桿菌引流物為翠綠色稍黏稠的膿液。

　　4、

　　【正確答案】：A

　　【答案解析】：常用抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、 對(duì)氨基水楊酸等等。

　　5、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：翼下頜間隙①感染來(lái)源：常見(jiàn)為下頜智牙冠周炎及下頜磨牙尖周炎癥擴(kuò)散所致;下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)消毒不嚴(yán)也可引起翼下頜間隙感染;此外，相鄰間隙，如顳下間隙、咽旁間隙炎癥也可波及。②臨床特點(diǎn)：常是先有牙痛史，繼之出現(xiàn)張口受限，咀嚼、吞咽疼痛。口腔檢查見(jiàn)翼下頜皺襞處黏膜水腫，下頜支后緣稍?xún)?nèi)側(cè)可有輕度腫脹、深壓痛。由于翼下頜間隙的位置深在，即使膿腫已形成，亦難由臨床直接觸及波動(dòng)，常需穿刺方可確定，因而常易延誤診斷，致使炎癥向鄰近間隙擴(kuò)散，形成顳下、咽旁、下頜下、頜后等多間隙感染，導(dǎo)致病情復(fù)雜化。

　　6、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：向顱內(nèi)擴(kuò)散途徑是經(jīng)面靜脈(面前靜脈)內(nèi)眥靜脈、眼靜脈進(jìn)入顱內(nèi)海綿竇。由于“危險(xiǎn)三角”內(nèi)靜脈瓣膜少而薄弱、發(fā)育不良、封閉不全，不能阻擋逆流，又加上這些靜脈走行于肌肉中，肌肉收縮時(shí)血液可逆流，當(dāng)面部發(fā)生癤、癰感染時(shí)可向顱內(nèi)擴(kuò)散到海綿竇血栓性靜脈炎。

　　7、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：根據(jù)病歷所描述的主要癥狀和臨床檢查，非常明確地顯現(xiàn)出一個(gè)牙源性感染導(dǎo)致牙槽感染導(dǎo)致下頜骨中央性骨髓炎并伴全身中毒癥狀的病理過(guò)程。單從多個(gè)牙齒松動(dòng)一點(diǎn)上，就可區(qū)別其他備選答案。

　　8、

　　【正確答案】：E

　　【答案解析】：海綿竇血栓性靜脈炎是上唇癰常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其特點(diǎn)就是眼球突出及運(yùn)動(dòng)受限，伴高顱壓及結(jié)膜淤血等表現(xiàn)。腦膜炎和膿毒血癥表現(xiàn)的應(yīng)是比較泛發(fā)的癥狀，不應(yīng)有比較定位的表現(xiàn)。

　　9、

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：拔除下頜牙齒后漸進(jìn)性張口受限和頜后區(qū)豐滿(mǎn)、壓痛是典型的翼頜間隙感染的表現(xiàn)，為翼下頜傳導(dǎo)阻滯麻醉過(guò)程污染所致。其下頜下淋巴腫大疼痛是炎癥反應(yīng)，不可因?yàn)閺埧谑芟藓拖骂M下淋巴腫痛就診斷為咬肌間隙或下頜下間隙的感染。

　　10、

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：頜面部放線(xiàn)菌病引起的慢性感染以20～45歲男性多見(jiàn)。臨床上病變皮膚變軟，形成多處小膿腫。自潰或切開(kāi)后流出淺黃色黏稠膿液，其中可查出硫磺顆粒。治療此病首選大劑量青霉素。

　　11、

　　【正確答案】：D

　　【答案解析】：此題正確答案應(yīng)是腐敗壞死性蜂窩織炎，其特點(diǎn)是：口底、面頰部、頸部下至鎖骨水平廣泛水腫，皮膚紅腫堅(jiān)硬，有可凹性水腫，并可捫及捻發(fā)音。腐敗壞死性口底蜂窩織炎與化膿性口底蜂窩織炎區(qū)別主要是前者以厭氧、腐敗壞死性細(xì)菌為主，肌肉腐敗壞死，皮下組織明顯軟化，有氣體存在因此觸之有捻發(fā)音，后者是以腫脹范圍廣泛、堅(jiān)硬為主。

　　12、

　　【正確答案】：B

　　【答案解析】：升支外側(cè)皮質(zhì)無(wú)明顯破壞，但密質(zhì)骨外側(cè)有骨質(zhì)增生(提示有損害和增生)。

　　邊緣性頜骨骨髓炎的感染來(lái)源多為牙源性，其中又以下頜智牙冠周炎為最多。炎癥侵犯下頜骨的骨膜，發(fā)生骨膜炎，形成骨膜下膿腫，邊緣性頜骨骨髓炎慢性期的臨床表現(xiàn)主要是腮腺咬肌區(qū)呈彌漫性腫脹，局部組織堅(jiān)硬，輕微壓痛，無(wú)波動(dòng)感。病程延續(xù)較長(zhǎng)而不緩解，或緩解后再反復(fù)發(fā)作。由于炎癥侵犯咬肌，多有不同程度的張口受限，進(jìn)食困難，全身癥狀一般不嚴(yán)重。X線(xiàn)片上可見(jiàn)病變區(qū)骨密質(zhì)破壞，骨質(zhì)稀疏脫鈣或者骨質(zhì)增生硬化。

　　13、

　　【正確答案】：C

　　【答案解析】：放射性頜骨壞死治療原則：①全身治療控制感染;給予鎮(zhèn)痛劑。增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，輸血;高壓氧。②局部治療死骨在未分離前，每天沖洗(低濃度過(guò)氧化氫或抗生素液)。骨鉗分次逐步咬除死骨，已分離后的死骨予以摘除，口腔黏膜與皮膚被放射線(xiàn)累及部分，也可一并切除。感染期進(jìn)行理療容易使感染擴(kuò)散。