2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學(xué)考點：口腔頜面部創(chuàng)傷

　　口腔頜面部損傷的特點

　　1.血供豐富

　　口腔頜面部血循環(huán)豐富，受傷后通常不會導(dǎo)致

　　A.出血較多，常見發(fā)生休克

　　B.易形成血腫

　　C.組織水腫反應(yīng)快而重

　　D.組織再生修復(fù)能力強(qiáng)

　　E.組織抗感染力強(qiáng)

　　『正確答案』A

　　2.牙在損傷時的利與弊

　　弊：

　　1)牙齒碎片會造成“二次彈片傷”，附著于牙上的結(jié)石和細(xì)菌等帶入深部組織，引起創(chuàng)口感染;

　　2)骨折線上的齲壞牙可導(dǎo)致骨斷端感染，影響骨折愈合。

　　利：

　　1)咬合錯亂是診斷頜骨骨折的重要依據(jù)

　　2)恢復(fù)正常咬合關(guān)系治療頜骨骨折的重要指標(biāo)

　　3)常需利用牙或牙列結(jié)扎作頜間牽引固定

　　3.并發(fā)顱腦損傷

　　4.有時伴有頸部傷

　　5.易發(fā)生窒息

　　6.影響進(jìn)食，或發(fā)生感染

　　7.神經(jīng)或腺體損傷或面部畸形

　　口腔頜面部損傷的急救

　　防治窒息

　　·窒息臨床表現(xiàn)

　　三凹癥狀：胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙

　　·窒息的急救

　　防治關(guān)鍵：早發(fā)現(xiàn)和及時處理

　　止血

　　1.判斷出血性質(zhì)：動脈、靜脈、毛細(xì)血管

　　2.止血方法：(血、結(jié)扎止血、藥物止血)

　　結(jié)扎止血：常用而可靠

　　鉗夾出血血管，結(jié)扎止血

　　抗休克

　　·目的：恢復(fù)組織的灌注量

　　·原則：止血、輸血、鎮(zhèn)痛、補液、安靜

　　伴發(fā)顱腦損傷的急救

　　1.腦震蕩：傷后短暫的意識障礙，伴有逆行性遺忘，清醒后出現(xiàn)頭疼、頭暈、乏力、惡心和嘔吐)

　　2.硬腦膜外血腫：昏迷-清醒-再昏迷

　　3.腦脊液漏

　　如鼻孔或外耳道有腦脊液漏出，表明顱前窩底或顱中窩底有骨折。出血伴有腦脊液漏時，將流出的液體滴在吸水紙或紗布上，血跡周圍出現(xiàn)一圈被水濕潤的環(huán)形紅暈，表明存在腦脊液漏。

　　治療：(重點)

　　抗感染治療

　　不可用液體沖洗

　　不可用棉球塞緊

　　不要擤鼻涕、防止咳嗽及打噴嚏

　　經(jīng)常消毒，保持干凈

　　可給予鎮(zhèn)靜劑，禁用嗎啡

　　在搶救顱腦傷的同時，頜面部傷可行簡單包扎，昏迷的患者嚴(yán)禁作頜間結(jié)扎固定。

　　對于有腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)予脫水治療常用20%甘露醇快速靜脈滴注防止電解質(zhì)紊亂。

　　包扎和運送

　　包扎的作用：

　　1.壓迫止血;

　　2.暫時骨折固定，防止移位;

　　3.保護(hù)并縮小創(chuàng)口，減少污染或唾液外流。

　　運送：

　　一般采取側(cè)臥位或俯臥位，頭偏一側(cè);可疑頸椎傷員，一人穩(wěn)定頭部，其他人將傷員平直整體移動

　　口腔頜面部軟組織損傷

　　1.擦傷：為皮膚表皮層及真皮層淺層破損

　　治療：清洗創(chuàng)面，干燥或無菌，可用凡士林紗布覆蓋

　　2.挫傷：由于鈍物直接打擊或撞擊硬物所造成，皮下組織損傷而無開放性創(chuàng)口

　　治療：早期冷敷，2天后熱敷，并預(yù)防感染

　　3.切割傷及刺傷：

　　特點：邊緣整齊、出血、或入口小而傷道深

　　治療：清創(chuàng)縫合

　　4.撕脫傷：

　　特點：由較大的機(jī)械力量造成組織的撕裂或撕脫，出血多，創(chuàng)口邊緣不整齊

　　治療：清創(chuàng)縫合

　　4.咬傷：徹底清創(chuàng)，控制感染、肉芽長出后皮片移植，破傷風(fēng)和狂犬疫苗應(yīng)用

　　處理要點：

　　1)肥皂水或新潔爾滅徹底清洗，2)早期不能嚴(yán)密縫合

　　口腔頜面部損傷清創(chuàng)術(shù)

　　定義：對局部傷口進(jìn)行的早期外科處理防止傷口感染及促進(jìn)傷口愈合的基本方法

　　方法：

　　1.沖洗傷口

　　時間：6-12h 使用液：肥皂水、雙氧水、生理鹽水

　　2.清理傷口

　　除確定壞死的組織，盡可能保留受傷組織

　　3.縫合

　　傷后24-48h，清創(chuàng)后嚴(yán)密縫合

　　口腔頜面部各類軟組織損傷的處理特點

　　1.舌損傷

　　保持長度，縱形縫合;

　　分別縫合，以舌為主;

　　粗針粗線，深縫加褥氏(進(jìn)針距創(chuàng)緣>5mm)。

　　唇、耳、鼻及眼瞼斷裂傷：

　　唇、耳、鼻及眼瞼的斷裂傷，如離體組織尚完整，傷后時間不超過6小時，應(yīng)盡量設(shè)法縫回原處。

　　縫合前，離體組織應(yīng)充分清洗，并浸泡于抗生素溶液中。

　　腮腺、腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)損傷：

　　對于單純?nèi)�腺腺體損傷，清創(chuàng)后對暴露的腺體組織作縫扎

　　然后分層縫合創(chuàng)口，術(shù)后繃帶加壓包扎7天左右，其間可輔以抗唾液腺分泌藥物如阿托品

　　2.頰部貫通傷

　　頰部貫通傷的治療原則是盡量關(guān)閉創(chuàng)口和消滅創(chuàng)面。

　　無組織缺損或缺損較少者，先縫合黏膜創(chuàng)口，再次清洗創(chuàng)口，然后縫合肌肉，最后縫合皮膚。

　　口腔黏膜缺損少而皮膚缺損較多者，應(yīng)嚴(yán)密縫合口腔黏膜，關(guān)閉穿通創(chuàng)口。

　　較大的面頰部全層洞穿型缺損，可直接將創(chuàng)緣的口腔粘膜與皮膚相對縫合，消滅創(chuàng)面遺留的洞形缺損，后期再行整復(fù)治療。

　　3.腭部創(chuàng)傷

　　·無組織缺損，清創(chuàng)后即進(jìn)行嚴(yán)密縫合。

　　·組織缺損不多，腭部兩側(cè)作松馳切口，粘骨膜瓣拉攏縫合。

　　·缺損較多，則應(yīng)作粘骨膜瓣轉(zhuǎn)移修補。

　　·缺損太大或其它原因不能整復(fù)者，暫作腭護(hù)板。

　　牙和牙槽骨損傷

　　·牙槽突骨折臨床表現(xiàn)

　　·牙齦或唇腫脹、撕裂

　　·搖動一牙，鄰近牙和牙槽骨隨之搖動

　　·骨折片移位、咬合錯亂

　　·常伴有牙脫位或牙折

　　治療：

　　·牙弓夾板和正畸托槽放置應(yīng)跨過骨折線至少3個牙位

　　頜骨骨折

　　骨折的共性，如出血、腫脹、疼痛、移位、功能障礙等

　　1.解剖特點　下頜骨面積大，位置突出，骨折發(fā)生率高。下頜骨發(fā)生骨折的部位常與解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)

　　2.下頜骨上有較強(qiáng)大的升頜肌群及降頜肌群附著使骨折塊

　　發(fā)生移位，導(dǎo)致各種形式的咬合錯亂

　　頜骨骨折

　　1.上頜骨骨折時常常影響眼、鼻、咬合與容貌，嚴(yán)重時可并發(fā)顱腦損傷和顱底骨折。

　　2.根據(jù)打擊的力量和方向，常形成高、中、低位骨折。

　　下頜骨骨折好發(fā)部位(頜骨骨折中最為多見)

　　正中聯(lián)合

　　頦孔區(qū)

　　下頜角

　　髁突頸部

　　因下頜骨附著有咀嚼肌群，骨折時使骨折段移位，引起咬合錯亂

　　下頜骨骨折

　　骨折段移位決定因素

　　·骨折的部位

　　·外力的大小和方向

　　·骨折線的方向和傾斜度

　　·骨折段上是否有牙

　　·咀嚼肌的牽拉作用

　　正中聯(lián)合骨折

　　1.單發(fā)的正中聯(lián)合骨折，兩側(cè)肌群力量相等，無明顯移位

　　2.正中聯(lián)合兩側(cè)雙發(fā)骨折，或粉碎性骨折，可使舌后墜，引起窒息

　　頦孔區(qū)骨折

　　1.一側(cè)頦孔區(qū)骨折

　　前骨折段因降頜肌群牽拉向下方移位，并稍偏外側(cè);后骨折段因升頜肌群牽拉向上前方移位并稍偏內(nèi)側(cè)。

　　2.雙側(cè)頦孔骨折

　　后骨折段因升頜肌群牽拉向上前移位，前骨折段因降頜肌群向下后移位，可引起舌后墜甚至窒息。

　　下頜角骨折

　　1.骨折線位于下頜角，且骨折線兩側(cè)都有咬肌和翼內(nèi)肌附著，骨折段不移位

　　2.骨折線位于這些肌肉附著之前，前骨折段向下內(nèi)移位，后骨折段向上前

　　髁突骨折

　　1.囊內(nèi)骨折(脫帽骨折)：髁突關(guān)節(jié)面上的骨折，不發(fā)生移位

　　2.單側(cè)髁突骨折：

　　不能做側(cè)向運動，后牙早接觸，前牙及對側(cè)牙開(牙合)

　　3.雙側(cè)髁突骨折：

　　不能做前伸運動，后牙早接觸，前牙開(牙合)

　　下頜骨骨折臨床表現(xiàn)

　　1.咬合錯亂-----早接觸、反(牙合)、開(牙合)

　　2.骨折斷活動異常--- 下頜骨分段活動，捫診有“臺階感”

　　3.下唇麻木

　　4.張口受限

　　骨折段移位 總結(jié)

　　無明顯移位單發(fā)的正中聯(lián)合骨折、骨折線位于下頜角、囊內(nèi)骨折

　　舌后墜，可引起窒息雙側(cè)頦孔骨折、正中聯(lián)合粉碎性骨折

　　下方移位單側(cè)頦孔區(qū)骨折(下外)骨折線位于咀嚼肌附著之前(下內(nèi))

　　單側(cè)髁突骨折后牙早接觸，前牙及對側(cè)牙開(牙合)

　　雙側(cè)髁突骨折后牙早接觸，前牙開(牙合)

　　上頜骨骨折

　　Le FortⅠ型骨折(低位骨折)：

　　由梨狀孔下方，牙槽突上方(基部)向兩側(cè)水平后延之上頜翼突縫，又稱水平骨折

　　Le FortⅡ型骨折(中位骨折)：

　　由鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶內(nèi)側(cè)壁、眶底、顴上頜縫，再由上頜骨側(cè)壁至翼突。可波及顱前窩，腦脊液鼻漏。又稱錐形骨折。

　　Le FortⅢ型骨折(高位骨折、顱面分離骨折)：

　　由鼻額縫向兩側(cè)橫過鼻梁、眶部、經(jīng)顴額縫后至翼突。

　　表現(xiàn)為顱面分離，可合并顱腦損傷、耳鼻出血或腦脊液漏。

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.骨折塊移位(表情肌附著，移位小)

　　2.咬合關(guān)系錯亂

　　3.眶及眶周的變化“眼鏡征”

　　4.顱腦損傷

　　頜骨骨折診斷

　　1.根據(jù)臨床表現(xiàn)

　　2.X線平片

　　下頜骨骨折：全景片、下頜骨后前位片

　　面中部骨折：鐵氏位、華特位、顴弓切線位

　　頜骨骨折的治療

　　1.處理時機(jī)，兼顧全身情況，盡早處理

　　2.以咬合關(guān)系的恢復(fù)為治愈標(biāo)準(zhǔn)

　　3.骨折線上牙的處理

　　骨折線上的牙一般應(yīng)保留

　　對已嚴(yán)重松動，折斷，齲壞，炎癥者應(yīng)拔除

　　頜骨骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)患者原有的咬合關(guān)系

　　1.手法復(fù)位：早期未發(fā)生纖維性愈合者

　　2.牽引復(fù)位

　　手法復(fù)位不滿意或傷后2～3周已經(jīng)纖維性愈合

　　-頜間牽引：主要用于下頜骨骨折的牽引固定

　　-顱頜牽引：上頜骨骨折

　　頜骨骨折的固定方法

　　為保證骨折塊復(fù)位后在正常位置上愈合，防止發(fā)生再移位，采用穩(wěn)定可靠的固定方法。

　　1.單頜固定：是指在發(fā)生骨折的頜骨上進(jìn)行固定，

　　上頜骨固定3-4周，下頜骨固定4-6周

　　2.手術(shù)切開復(fù)位：堅強(qiáng)內(nèi)固定(鈦板，臨床首選)

　　3.兒童期頜骨骨折多采用保守治療

　　顴骨及顴弓骨折

　　臨床表現(xiàn)

　　1.顴面部塌陷

　　2.淤斑

　　3.張口受限

　　累及顳肌和咬肌

　　阻礙冠突運動

　　4.復(fù)視

　　5.神經(jīng)癥狀：可造成眶下神經(jīng)損傷，致使該神經(jīng)支配區(qū)麻木感;損傷面神經(jīng)顴支，導(dǎo)致眼瞼閉合不全。

　　顴骨及顴弓骨折治療

　　1.巾鉗牽拉復(fù)位法——適用于單純顴弓骨折

　　2.口內(nèi)切開復(fù)位法

　　3.頭皮冠狀切口復(fù)位固定法：堅強(qiáng)內(nèi)固定

　　眼眶骨折

　　臨床表現(xiàn)

　　1.骨折移位：鼻根區(qū)塌陷、內(nèi)眥距變寬，內(nèi)眥角下垂

　　2.眼球內(nèi)陷

　　3.復(fù)視

　　4.眶周淤血、腫脹

　　5.眶下區(qū)麻木

　　治療　眶底骨折應(yīng)及時手術(shù)治療。

　　1.手術(shù)時機(jī)以傷后1周左右為宜，

　　2.過早手術(shù)傷區(qū)組織腫脹未消，

　　3.過晚手術(shù)傷區(qū)可能錯位愈合或形成瘢痕

　　手術(shù)復(fù)位的目的：

　　恢復(fù)眶下壁骨質(zhì)的連續(xù)性，恢復(fù)眶腔容積和眼球活動，改善眼球內(nèi)陷和復(fù)視。

　　骨折的愈合