2018年口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師口腔頜面外科學考點：牙及牙槽外科

　　牙拔除術

　　禁忌證

　　1.心臟�。航�期暫緩拔牙

　　1)6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死;

　　2)不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛;

　　3)充血性心力衰竭;

　　4)未控制的心律不齊;

　　5)未控制的高血壓。預防性使用抗生素是心瓣膜病(風濕性心臟病)患者接受口腔手術前所必須的 。

　　2.高血壓

　　以下情況拔牙禁忌證或暫緩拔牙

　　1)血壓>180/100mmHg。

　　2)高血壓患者有頭痛、頭暈癥狀的。

　　3)高血壓患者血壓在既往最高水平的。

　　4)高血壓患者血壓近期波動較大的。

　　3.血液病

　　(1)貧血：以下情況可以拔牙

　　1)血紅蛋白在80g/L以上，血細胞容積在30%以上。

　　2)年老或動脈硬化的，血紅蛋白應在100g/L以上

　　(2)白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥以下情況暫緩拔牙 ：

　　1)中性粒細胞低于1×109/L

　　(3)白血病

　　1)慢性粒細胞白血病人經(jīng)治療而處于穩(wěn)定期者，必須拔牙的，應與�？漆t(yī)師合作。

　　2)急性白血病為拔牙禁忌證

　　(4)出血性疾病

　　1)原發(fā)性血小板減少性紫癜

　　可拔除：血小板在50×109/L以上的，在預防出血及止血情況下。

　　最好是血小板在100×109/L。

　　拔牙禁忌證或暫緩拔牙 ：原發(fā)性血小板減少性紫癜急性期。

　　2)血友病

　　血友病如必須拔牙時，應補充凝血因子Ⅷ 。

　　當血漿因子Ⅷ的濃度提高到正常的30%時，

　　可進行拔牙或小手術;提高到正常的60%時，

　　可行較大手術

　　(總結(jié))

　　造血系統(tǒng)疾病患者處理

　　1.控制原發(fā)病。

　　2.創(chuàng)傷小、徹底去除肉芽組織，拔牙后拉攏。

　　縫合牙齦，拔牙創(chuàng)填塞止血藥物。

　　3.手術后抗感染。

　　長期抗凝藥物治療者。

　　不主張停止抗凝藥物的治療，術中術后仔細止血措施。

　　4.糖尿病

　　1)空腹血糖<8.88mmol/L ，可拔牙。

　　2)接受胰島素治療者，拔牙在早餐后1～2小時。

　　3)預防使用抗生素。

　　5.甲狀腺功能亢進

　　1)脈搏<100次/分，基礎代謝率+20%以下

　　2)術前應消除患者緊張、焦慮情緒，麻藥中勿加腎上腺素，術后加強抗感染 。

　　6.腎病

　　可拔除 ：慢性腎病于腎功能代償期，

　　即內(nèi)生肌酐清除率>50%，血肌酐<132.6umol/L(1.5mg/dl)

　　禁忌拔牙 ：腎衰或急性腎炎

　　下列關于糖尿病患者拔牙的禁忌證中哪個描述是錯誤的

　　A.拔牙時血糖應控制在8.88mmol/L以下

　　B.接受胰島素治療者，拔牙最好在早餐后1～2小時內(nèi)進行

　　C.應該注意預防術中感染

　　D.未控制的嚴重的糖尿病，應暫緩拔牙

　　E.對于術后能進食者，一般拔牙不影響糖尿病的原有治療方案

　　『正確答案』C

　　『答案解析』糖尿病患者抵抗力低下，易發(fā)生術后感染，術后創(chuàng)口愈合差，故應注意預防術后傷口感染。

　　7.肝炎

　　1)急性肝炎期間不應拔牙;

　　2)肝炎病員需拔牙時，術前應作凝血酶原時間檢查。異常者應于術前2～3日開始，給予足量維生素K及C并給其他保肝藥物;術后繼續(xù)給予;術中還應加用止血藥物。

　　8.感染急性期

　　1)可拔除：

　　如感染是牙源性的，已控制局限，拔牙有利于去除病灶和引流，

　　為發(fā)生全身并發(fā)癥，且易于拔除的牙，可在有效的抗生素控制下拔除。

　　2)拔牙禁忌癥或暫緩拔牙 ：

　　1)復雜阻生牙拔除

　　2)腐敗壞死性齦炎、急性傳染性口炎

　　9.月經(jīng)期

　　1)可拔除：

　　簡單牙可以拔除，應防止出血

　　2)拔牙禁忌癥或暫緩拔牙：

　　可能發(fā)生代償性出血，一般認為應暫緩拔牙。

　　10.妊娠

　　1)可拔除：

　　必須拔除的牙在健康正常妊娠期間都可進行

　　2)妊娠期4、5、6個月期間安全。

　　3)麻藥不加腎上腺素 。

　　11.惡性腫瘤

　　1)可拔除：

　　放射治療前，位于照射部位的患牙，應在放射治療前至少7～10d拔除或完成治療 。

　　2)拔牙禁忌證或暫緩拔牙：

　　1)如牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，單純拔牙可能激惹腫瘤并引起擴散，應視為禁忌。

　　2)對位于放療區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應持慎重態(tài)度。

　　3)在放療后3～5年內(nèi)不應拔牙，否則可引起放射性骨壞死 。

　　術前準備

　　病人體位

　　1.上頜牙：地平面45°，患者上頜與術者肩部在同一水平

　　2.下頜牙：地平面平行，與術者肘關節(jié)平齊或下頜略低。

　　3.術者位于患者右前、反握牙鉗位于右后方。

　　4.患者取下所配帶的可摘義齒等

　　牙挺的工作原理

　　杠桿、輪軸、楔原理

　　牙挺的使用注意事項

　　1.絕不能以鄰牙作支點，除非鄰牙亦需同時拔除。

　　2.除拔除阻生牙或頰側(cè)需去骨者外，齦緣水平處的頰側(cè)骨不應作為支點。

　　3.齦緣水平處的舌側(cè)骨板，也不應作為支點。

　　4.必須以手指保護，以防牙挺滑脫。

　　5.用力必須有控制，挺刃的用力方向必須正確

　　牙鉗的放置要求

　　1.鉗喙長軸與牙長軸平行

　　2.鉗喙盡量向下放至牙頸部

　　3.鉗喙弧面與牙面緊貼

　　拔牙基本步驟

　　1.分離牙齦

　　2.挺松牙齒

　　3.安放拔牙鉗

　　4.患牙脫位

　　5.拔除牙的檢查及拔牙創(chuàng)的處理

　　6.拔牙后注意事項

　　1.分離牙齦

　　核對患牙、分離至牙槽嵴頂，防止牙齦撕裂，先唇舌側(cè)后鄰面

　　2.挺松牙齒

　　1)放置位置：

　　近中頰側(cè)牙槽骨

　　舌側(cè)原則不安放

　　鄰牙不能作為支點

　　2)三種力學交替使用

　　左手保護

　　用力控制

　　3.安放牙鉗

　　1)必須正確選用拔牙鉗。

　　2)鉗喙的長軸必須與牙長軸平行 。

　　安放時，鉗喙應緊貼牙面滑入牙頸部。

　　3)鉗喙的位置必須在牙根部，并盡可能插向根方，而不是置于牙冠釉質(zhì)上。

　　4)肯定鉗喙未侵犯鄰牙 ，預防鄰牙損傷。

　　5)再次核對牙位，以免發(fā)生錯誤。

　　4.患牙脫位

　　1)搖動：

　　擴大牙槽窩，忌暴力。

　　先向唇、頰、后舌、腭。

　　2)扭轉(zhuǎn)：適用于上頜123。

　　3)牽引脫位：

　　最后步驟，阻力最小。

　　交替使用上述方式。

　　注意對鄰牙及對(牙合)牙保護

　　多個牙：從最后牙位開始、先難后易;上下頜牙同時拔，先下后上。

　　下列對一般牙拔除時的描述不正確的是

　　A.指用鉗、挺就能拔除的手術

　　B.拔牙前必須分離牙齦

　　C.拔除牙齒時需要同時使用搖動、扭轉(zhuǎn)、牽引三種力

　　D.拔牙后應檢査拔除的牙齒是否完整

　　E.拔牙24小時不可刷牙漱口

　　『正確答案』C

　　『答案解析』拔牙力的應用主要有三：搖動，適用于所有牙;扭轉(zhuǎn)，適用于上前牙;牽引，適用于所有牙。

　　拔牙后檢查與拔牙創(chuàng)處理

　　1.牙脫位后檢查牙根是否完整

　　2.斷根的診斷：聲音、平整光亮、X線片

　　3.刮牙槽窩，去除炎癥肉芽

　　4.牙槽窩復位

　　5.去除過高的牙槽中隔、骨嵴

　　描述引起拔牙后出血的局部因素錯誤的是

　　A.軟組織撕裂

　　B.牙槽窩內(nèi)殘留牙片

　　C.牙槽內(nèi)小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝塊脫落

　　『正確答案』B

　　『答案解析』牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織，可致術后出血而非殘留牙片，故B錯。

　　拔牙后注意事項

　　1.紗布30min

　　2.2h后進食，溫軟為主

　　3.24h內(nèi)禁漱口、刷牙

　　4.勿用舌或尖物刺激創(chuàng)面，避免反復吮吸

　　5.24h內(nèi)唾液中有血絲為正常，如吐出新鮮血應就診

　　6.1～2d內(nèi)避免劇烈運動

　　7.7d后拆線

　　8.體質(zhì)差，創(chuàng)傷大，感染創(chuàng)，抗生素

　　各類牙拔除術

　　可使用旋轉(zhuǎn)力：

　　1.最適合：上頜1;

　　2.扭轉(zhuǎn)幅度要�。荷项M2、3，下頜3、4;

　　禁止用旋轉(zhuǎn)力：上頜4、5，下頜1、2，上下頜磨牙;

　　使用牽引力脫位：上下頜磨牙。

　　乳牙拔牙創(chuàng)禁忌搔刮以免損傷恒牙胚。

　　牙根拔除術

　　原則：斷根應取出，<5mm無炎癥可不取 (本科教材)。

　　根鉗拔除法

　　斷根在牙頸部以上，高于牙槽窩高位斷根

　　牙挺取根法

　　從高側(cè)開始 ，牙挺必須在牙槽骨和牙根之間

　　多根牙牙根拔除

　　用丁字挺或三角挺取出，適用于一根取出，其余牙根余留。

　　分根取根法

　　適用多根牙斷根在根分叉以上，先分根再分別取出。

　　注意點

　　1)視野清晰;

　　2)上頜4567應避免進入上頜竇;

　　3)下頜67應避免誤入到下牙槽N管。

　　翻瓣去骨取根法

　　注意點：該方法非首選：損傷大;

　　牙槽骨缺損多，切透骨膜;不超過

　　前庭溝，不能在牙齦乳頭做縱切口，避免破壞乳頭形態(tài)

　　阻生牙拔除術

　　定義：鄰牙、骨、軟組織障礙萌出困難，下8>上8>上3。

　　拔除阻生牙適應證：

　　1.預防第二磨牙牙周破壞;

　　2.預防齲病;

　　3.預防冠周炎;

　　4.預防鄰牙牙根吸收。

　　5.預防牙源性囊腫及腫瘤發(fā)生

　　6.預防發(fā)生疼痛

　　7.預防牙列擁擠

　　下頜阻生牙臨床分類

　　1.根據(jù)下頜7與下頜升支的距離

　　2.根據(jù)牙的萌出程度分為高、中、低位

　　3.根據(jù)與下頜7的牙體長軸

　　阻力分析與手術設計

　　1.阻力分析

　　2.手術設計

　　1)軟組織阻力---切開翻瓣法

　　2)骨組織阻力---去骨法

　　3)鄰牙阻力---阻生牙磨開法、阻生牙劈開法

　　拔牙創(chuàng)的愈合

　　1.血凝塊形成：拔牙后15~30min作用

　　2.血塊機化：拔牙后數(shù)小時，24h成纖維細胞長入，1w后有肉芽組織形成。

　　3.拔牙后3～4d上皮自牙齦緣向血凝塊表面生長

　　4.骨組織修復

　　1)術后3天牙槽突改建

　　2)3個月后才能完全形成骨組織

　　拔牙創(chuàng)愈合過程中，新骨形成最早在什么時候開始出現(xiàn)

　　A.24小時

　　B.3天

　　C.6天

　　D.4周

　　E.3個月

　　『正確答案』C

　　『答案解析』新骨形成最早在6天開始出現(xiàn)，4周時新骨即充滿拔牙創(chuàng)，但要到3個月后才能完全形成骨組織。

　　牙拔除術的并發(fā)癥及防治

　　術中并發(fā)癥

　　1.暈厥：參照麻醉

　　2.牙折斷

　　1)鉗喙安放時未與牙長軸平行;

　　2)牙冠有廣泛齲壞或死髓牙;

　　3)牙根外形變異;

　　4)周圍骨質(zhì)因各種原因而過度致密或與牙根粘連;

　　5)拔牙時用力不當，用力的方向錯誤或因使用暴力所致。

　　一患者要求拔除左下頜第一磨牙殘冠，術者采用鉗拔法致其牙根折斷，改用牙挺拔除，牙根再斷。分析致其牙根折斷最有可能的原因為

　　A.鉗喙安放不正確

　　B.牙冠破壞較大

　　C.牙根脆性增加或牙根周圍骨質(zhì)致密或與牙根固連

　　D.牙挺使用不正確

　　E.牙周病

　　『正確答案』C

　　『答案解析』前四項均為術中斷根原因，但根據(jù)題描述首先為鉗拔法失敗繼之挺拔時又再折斷，應考慮牙齒本身的解剖結(jié)構(gòu)致其極易折斷，因此C項正確。

　　3.軟組織損傷

　　牙齦分離不徹底，牙挺無保護

　　牙齦撕裂是術后出血的主要原因

　　4.骨組織損傷

　　牙槽突骨折，下頜骨骨折

　　5.鄰牙、對頜牙損傷

　　1)鄰牙損傷是由于牙鉗的鉗喙過寬

　　2)安放牙鉗未與牙長軸一致

　　3)牙挺使用不當，以鄰牙作支點造成

　　4)對頜牙常因牙鉗撞擊而損傷，易發(fā)生于拔除下頜前牙時

　　6.神經(jīng)損傷

　　下牙槽神經(jīng)損傷主要是拔下頜阻生牙引起

　　7.顳下頜關節(jié)損傷

　　操作時間長、用力不當、習慣性脫位

　　8.斷根移位

　　進入下頜管、舌下間隙、下頜下間隙、上頜竇

　　9.口腔上頜竇交通

　　口腔與上頜竇相通的臨床表現(xiàn)

　　1)從口腔創(chuàng)面探入深且為空腔

　　2)捏緊鼻鼓氣口腔內(nèi)有氣流感

　　3)飲水使鼻腔時內(nèi)有水溢出

　　4)X線片

　　口腔與上頜竇相通的處理

　　1. 保護好血凝塊 二周內(nèi)不能鼓氣

　　2. 鼻腔內(nèi)滴呋麻

　　3. 小穿孔(≤2mm)常規(guī)處理

　　中穿孔(2～6mm)兩側(cè)牙齦拉攏縫合

　　大穿孔(>7mm)鄰近組織瓣關閉創(chuàng)口

　　拔牙術后并發(fā)癥

　　拔牙后出血

　　原因：全身性(血液性疾病)

　　局部性：最常見

　　1.殘留肉芽或異物

　　2.軟組織損傷

　　3.血塊保護不當，小動脈出血

　　4.感染，繼發(fā)性出血

　　5.偶見血管瘤

　　處理：

　　1.局麻下刮除血凝塊、肉芽

　　2.牙槽骨復位、牙齦拉攏縫合

　　3.碘仿紗條填塞、止血藥物應用

　　4.抗感染

　　描述引起拔牙后出血的局部因素錯誤的是

　　A.軟組織撕裂

　　B.牙槽窩內(nèi)殘留牙片

　　C.牙槽內(nèi)小血管破裂

　　D.牙槽突骨折

　　E.血凝塊脫落

　　『正確答案』B

　　『答案解析』牙槽窩內(nèi)殘留炎性肉芽組織，可致術后出血而非殘留牙片，故B錯。

　　干槽癥(重點)

　　組織病理學表現(xiàn)為牙槽骨壁的骨炎或局限性骨髓炎

　　病因：創(chuàng)傷大，感染，抵抗力低

　　臨床表現(xiàn)：腐敗型，非腐敗型

　　1.劇烈疼痛，拔牙后3～4d

　　2.創(chuàng)面內(nèi)空虛、無血凝塊，暗灰色，假膜覆蓋

　　3.腐敗壞死物，臭味(腐敗型)

　　4.骨壁觸痛明顯，淋巴結(jié)腫大，低熱

　　治療原則：1.止痛，清創(chuàng)消除感染，隔離

　　2.3%雙氧水清創(chuàng)徹底

　　3.填塞碘仿紗條10天

　　預防：減少損傷，縮小創(chuàng)面

　　牙槽外科

　　牙槽突修整術

　　1.拔牙后1個月

　　2.牙槽嵴頂上的橫切口應偏向唇頰側(cè)

　　3.勿越過口腔前庭溝

　　4.盡量不降低牙槽嵴高度，并保持牙槽突頂?shù)膱A弧狀外形

　　5.術后一周拆線

　　系帶修整術

　　舌系帶修整術

　　臨床表現(xiàn)：

　　1.發(fā)音不清，特別是卷舌音和舌腭音

　　2.伸舌困難，呈雙舌尖或稱W形

　　手術原則

　　1. 手術年齡：2歲為宜

　　2. 手術原則：橫形切斷、縱形縫合

　　牙移植術

　　1.自體牙移植術，2.異體牙移植術

　　牙再植術

　　牙再植術是將因種種原因脫位的牙經(jīng)處理后，原位植入牙槽窩內(nèi)

　　牙再植后的愈合有三種方式：

　　牙周膜愈合(最佳) 、骨性愈合和纖維性愈合。

　　再植牙成功的判斷標準：疼痛消失，無感染，不松動，牙功能正常，牙齦附著正常。X線片示牙根無異常透射影。行使功能達5年以上，即為成功。