第三節(jié) 分娩的臨床經(jīng)過及處理

　　一、先兆臨產(chǎn)

　　1.先兆臨產(chǎn)

　　分娩發(fā)動(dòng)之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。

　　(1)假臨產(chǎn)特點(diǎn)：宮縮持續(xù)時(shí)間短，間歇時(shí)間長(zhǎng)且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。

　　(2)胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

　　(3)見紅：在分娩發(fā)動(dòng)前24～48小時(shí)內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個(gè)比較可靠的征象。

　　二、臨產(chǎn)的診斷

　　有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時(shí)伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

　　三、產(chǎn)程分期

　　分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡(jiǎn)稱總產(chǎn)程。

　　1.第一產(chǎn)程

　　又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。

　　2.第二產(chǎn)程

　　又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)。

　　3.第三產(chǎn)程

　　又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

　　四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

　　(一)第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　1.規(guī)律宮縮

　　產(chǎn)程開始時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時(shí)間漸長(zhǎng)至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時(shí)，宮縮持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長(zhǎng)。

　　2.宮口擴(kuò)張

　　當(dāng)宮縮時(shí)，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。

　　3.胎頭下降程度

　　定時(shí)行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

　　4.胎膜破裂

　　前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg(5.3～8.0kPa)。破膜多發(fā)生在宮口近開全時(shí)。

　　(二)第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理

　　1.子宮收縮

　　定時(shí)連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時(shí)間，并予以記錄。

　　用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。

　　監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。

　　2.胎心

　　(1)潛伏期每隔1～2小時(shí)聽胎心一次�；钴S期后，宮縮頻時(shí)應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次。

　　(2)用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動(dòng)的關(guān)系。

　　第一產(chǎn)程后半期，宮縮時(shí)胎兒一時(shí)性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。

　　3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降

　　潛伏期臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時(shí)宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時(shí)，最大時(shí)限為16小時(shí)，>16小時(shí)稱為潛伏期延長(zhǎng)。

　　活躍期宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)，超過8小時(shí)稱為活躍期延長(zhǎng)，

　　活躍期又劃分3期

　　(1)加速期從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時(shí)。 (2)最大加速期從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時(shí)。 (3)減速期宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。 坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。

　　4.破膜

　　在宮口近開全時(shí)自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時(shí)需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時(shí)尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

　　5.血壓

　　于第一產(chǎn)程期間，宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg(0.67～1.38kPa)，間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時(shí)測(cè)量一次。

　　6.飲食

　　鼓勵(lì)產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。 內(nèi)容來自7.活動(dòng)與休息

　　臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動(dòng)。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時(shí)，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

　　8.排尿與排便

　　臨產(chǎn)后，鼓勵(lì)產(chǎn)婦每2～4小時(shí)排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。

　　灌腸禁忌胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計(jì)短期內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等。

　　9.肛門檢查

　　臨產(chǎn)后初期隔4小時(shí)查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

　　10.陰道檢查

　　在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

　　11.其他 備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測(cè)量。

　　五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

　　(一)第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　宮口開全后，行人工破膜。 胎頭撥露 胎頭著冠 胎體娩出

　　(二)第二產(chǎn)程的臨床進(jìn)展及處理

　　1.監(jiān)測(cè)胎心，每5～10分鐘聽一次，必要時(shí)用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。

　　2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。

　　3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時(shí)，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

　　4.接產(chǎn)

　　(1)會(huì)陰撕裂的誘因：會(huì)陰水腫、會(huì)陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。

　　(2)接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時(shí)緩慢地通過陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會(huì)陰。

　　(3)接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護(hù)會(huì)陰。宮縮時(shí)向上內(nèi)方托壓，同時(shí)左手輕下壓胎頭枕部。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致

　　(4)會(huì)陰切開指征：會(huì)陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

　　(5)會(huì)陰切開術(shù)：會(huì)陰后斜切開術(shù)及會(huì)陰正中切開術(shù)。

　　六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

　　(一)第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

　　胎盤剝離征象有：

　　1.宮底升高達(dá)臍上;

　　2.陰道口外露的臍帶延長(zhǎng);

　　3.陰道少量流血;

　　4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

　　胎盤剝離及排出方式有兩種：

　　(1)胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出;

　　(2)母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

　　(二)第三產(chǎn)程的臨床處理

　　1.新生兒處理

　　(1)清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)�尿管吸除咽部及鼻腔的粘液和羊水�?/P>

　　(2)阿普加評(píng)分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等;4分以下缺氧嚴(yán)重，氣管內(nèi)插管并給氧。

　　(3)處理臍帶：

　　(4)處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時(shí)間、母親姓名和床號(hào)的手腕帶和包被。

　　2.協(xié)助胎盤娩出 3.檢查胎盤胎膜 4.檢查軟產(chǎn)道

　　5.預(yù)防產(chǎn)后出血：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時(shí)，催產(chǎn)素10單位加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注。

　　6.觀察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦2小時(shí)，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會(huì)陰陰道有無(wú)血腫等，并應(yīng)測(cè)量血壓、脈搏。

　　7.手取胎盤術(shù)：取出的胎盤仔細(xì)檢查是否完整。