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　　★病史采集：X,女性，左膝關節(jié)疼痛X天，加重3天

　　典型例題——簡要病史：女性，61歲，反復發(fā)作雙膝關節(jié)疼痛5年，加重2月。

　　? 初步診斷(僅供考官參考，不記分)：雙膝骨性關節(jié)炎

　　?一、問診內(nèi)容(13分)

　　? (一)現(xiàn)病史(10分)

　　? 1根據(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　? ①每次發(fā)作誘因：長距離行走、受涼、季節(jié) 2分

　　?②疼痛性質(zhì)，全身其它關節(jié)疼痛情況，雙膝活動障礙 2分 ③疼痛緩解因素 1分

　　?④發(fā)病間隔時間、每次發(fā)作持續(xù)時間，有無發(fā)熱、皮疹 2分 ⑤二便、睡眠、飲食、體重變化 1分

　　? 2診療經(jīng)過(2分)

　　? ①關節(jié)痛經(jīng)過何種治療，效果如何 1分 ②相關檢查：雙膝X線片結(jié)果，化驗 1分

　　?(二)相關病史(3分)

　　? 1有無藥物過敏史 1.5分 2有無結(jié)核病史及風濕病史 1.5分

　　?二、問診技巧(2分)

　　?(一)條理性強、能抓住重點 1分 (二)結(jié)合病情詢問 1分

　　★病例分析： 男性，56歲，咳嗽。痰中帶血2月. 初步診斷：支氣管肺癌

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　?(一)診斷(4分) 支氣管肺癌 4分

　　?(二)診斷依據(jù)(4分)

　　? 1男性患者，40歲以上多發(fā)，劇咳，持續(xù)痰中帶血，有吸煙史 1分

　　2查體：右下肺叫診濁音,語顫減弱1分

　　3有肺外非轉(zhuǎn)移癥狀(杵狀指) 1分 4 X線檢查：肺占位 1分

　　?二、鑒別診斷(5分)

　　? 1、肺結(jié)核 2分

　　2、支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴張 2分 3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤 1分

　　?三、進一步檢查(5分)

　　? 1?痰液脫落細胞學檢查 1分 2?CT 2分 3?支氣管鏡檢查 2分

　　?四、治療原則(4分)

　　? 1、外科手術切除：肺葉切除、全肺切除等2分

　　? 2、放射治療 1分 3?化療、免疫治療和中醫(yī)中藥治療 1分

　　得分秘籍：中老年人+吸煙史+痰中帶血+刺激性咳嗽+毛刺(邊緣不整齊)=肺癌

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　　★體格檢查：(20分)

　　◆脈搏的測定 (4分)

　　一般都檢查橈動脈，以檢查者的示指、中指和環(huán)指的指腹平放在橈動脈近腕處進行觸診，檢查時要注意脈率、節(jié)律、緊張度、強弱、大小、脈搏及與呼吸的關系等。2分 檢查脈搏，至少計數(shù)30秒。2分

　　◆心臟的觸診 (8分)

　　為被檢查者做心尖搏動區(qū)觸診(可用單一示指指腹觸診，需確認和指出心尖搏動最強點所在體表位置)以及做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(8分)。

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、心尖搏動觸診手法正確(4分)

　　觸診手法正確(3分)考生先將雙手搓擦暖和(1分)，然后用右手全手掌開始檢查，置于心前區(qū)(1分)，然后用手掌尺側(cè)(小魚際)或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診(1分)，也可用單一手指指腹觸診。

　　指出被檢查者心尖搏動最強點正確(1分)心尖搏動最強點在第幾肋間?在鎖骨中線內(nèi)側(cè)或外側(cè)。(不正確不得分)

　　C、考生做心臟震顫觸診和心包摩擦感觸診(4分)

　�、傩呐K震顫觸診：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細的震動感。

　�、谛陌�摩擦感觸診：觸診手法正確：用上述觸診手法;正確部位：在胸骨左緣第3-4肋間觸診(2分)，能說出如何讓觸診滿意的條件：被檢查者胸前傾位，注意收縮期、呼氣末觸診感覺。(2分)

　　D、檢查結(jié)束愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　提問(1分)臨床上凡心前區(qū)觸到震顫即肯定心臟有器質(zhì)性病變，對不對?為什么?

　　答：對。凡觸及震顫均可認為心臟有器質(zhì)性病變，因為心臟瓣膜病變尤其主動脈瓣、二尖瓣狹窄或重度二尖瓣閉鎖不全及室間隔缺損、動脈導管未閉，均可引起震顫。

　　考官提問補充：心臟觸診：觸及震顫可肯定器質(zhì)性心臟病，有震顫一定有雜音，有雜音，不一定有震顫。

　　◆肝臟的觸診(單、雙手法)(8分)

　　考官指定考生在被檢查者人體上做肝臟觸診(單手觸診和雙手觸診均做)和做肝上界叩診和肝上下徑測量(沿右鎖骨中線)(8分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、肝臟觸診(6分)

　　單手觸診手法正確(4分)：首先將自己雙手搓擦暖和(1分)，檢查者站在其右側(cè)(1分)，然后將右手四指并攏，掌指關節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍上方，估計肝下緣的下方(1分)。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣(1分)。如此反復進行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止。

　　雙手觸診法正確(2分)：檢查者右手位置同單手觸診手法(1分)，而用左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼前腹壁下移，并限制右下胸擴張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果(1分)。

　　C、查體結(jié)束，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　★技能操作：手術病人擬作左半結(jié)腸切除，做為住院醫(yī)讓消毒

　　◆典型例題：患者女性40歲，需做左半結(jié)腸切除手術，請你作手術區(qū)消毒，穿手術衣、戴無菌手套(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)

　　(1)消毒區(qū)域(范圍)選擇正確(4分)：消毒范圍：下至大腿上1/3、會陰部，上至劍突，兩側(cè)至腋中線。

　　(2)持消毒器械方法正確(2分)：右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。

　　(3)消毒方法正確(4分)：自手術區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。

　　(4)穿手術衣(3分)：雙手提起衣領兩端，抖開全衣，兩手臂同時伸入袖筒;提出腰帶雙手交叉向?qū)��?cè)后，讓他人系結(jié)。

　　(5)戴無菌手套(5分)：打開手套包，取出手套，取出手套.左手捏住手套反折處.右手對準手套5指插入戴好。

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折處，左手順勢戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術衣袖口上。

　　(6)提問：甲狀腺手術區(qū)消毒范圍(2分)

　　答：上至下頜、下口唇線(2分)，兩側(cè)至頸、頸項交界及鎖骨上窩(1分)，下至兩乳頭連線(1分)。