【第一站】

　　★病史采集

　　男45歲突發(fā)心前區(qū)疼痛伴大汗1小時急診入院。

　　要求：你作為住院醫(yī)師，按照標準住院病歷要求，圍繞以上主訴，請口述應如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關病史的內容 時間：準備3分鐘，口述回答7分鐘

　　診斷：急性心肌梗死

　　評分要點：(總分15分)

　　一、問診內容(13分)

　　(一)、現(xiàn)病史(10分)

　�、备鶕�(jù)主訴及相關鑒別詢問(8分)

　　⑴心前區(qū)疼痛范圍、性質、程度和持續(xù)時間，放射部位，誘發(fā)和緩解因素3分

　　⑵呼吸困難程度，有無咳嗽、氣喘、咯粉紅色泡沫樣痰?2分

　�、前l(fā)病誘因及有無發(fā)熱和休克等伴隨表現(xiàn)?2分 ⑷飲食、睡眠和二便情況1分

　�、苍\療經(jīng)過(2分)

　　⑴是否到醫(yī)院看過?作過哪些檢查?1分 ⑵治療情況如何?1分

　　(二)、其他有關病史(3分)

　　1、藥物過敏史1分

　　2、與該病有關的其他病史：高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸煙、飲酒情況2分

　　二、問診技巧(2分)

　　(一)、條理性差、不能抓住重點0.5分 (二)、沒有圍繞病情詢問0.5分

　　(三)、問診語言不恰當0.5分 (四)、暗示性問診0.5分

　　★病例分析

　　病例摘要 女性，49歲，大便次數(shù)增加、帶血3個月。3月前無明顯誘因，排便次數(shù)增多，3-6次/天,不成形，間斷帶暗紅色血跡。有中、下腹痛，無明顯腹脹及惡心嘔吐。無發(fā)熱，進食可。近來明顯乏力，體重下降約4kg。為進一步診治收入院。既往體健，家族中無類似疾病患者。

　　查體：T37.2℃,P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg 一般狀況稍差，皮膚無黃染，結膜蒼白，淺表淋巴結未及腫大。心肺無明確病變。腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛，無肌緊張，肝脾未及。右下腹似可及約4×8cm2質韌包塊，可推動，邊界不清，移動性濁音(-)，腸鳴音大致正常，直腸指診未及異常。

　　輔助檢查：大便潛血(+), 血WBC4.6×109/L:,Hb86g/L,入院后查血CEA42ng/mL。

　　評分要點：(總分22分)

　　一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

　　(一)診斷 結腸癌 (4分)

　　(二)診斷依據(jù)(4分)

　　1.排便習慣改變，便次增加 1分 2.暗紅色血便，便潛血(+)1分

　　3.右下腹腫塊1分 4.伴消瘦、乏力1分

　　二、鑒別診斷(6分)

　　1.炎癥性腸病2分 2.回盲部結核2分 3. 阿米巴痢疾2分

　　三、進一步檢查(4分)

　　1.鋇劑灌腸造影2分 2.結腸鏡檢1分 3.腹部B超1分

　　四、治療原則(4分)

　　1.病理證實后行根治性手術2分 2.輔助化療2分 得分秘籍：便潛血+CEA=結腸癌

　　【第二站】

　　★體格檢查(總分20分)

　　1、眼的運動(5分) 考官指定考生為被檢者做眼球運動(5分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、眼球運動檢查方法正確(3分);

　　檢查者執(zhí)目標物(如棉簽或筆尖或示指尖)，于受檢查者眼前30～40cm(1分)，告知被檢查者頭不要轉動，眼球隨目標物方向移動(1分)，一般按被檢者左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進行(每個方向0.5分)。

　　C、檢查結束后應說的話。(1分) 態(tài)度、語言(告知)、動作

　　2、乳腺觸診(5分) 考官指示考生做乳房觸診演示(在人體模具上操作)(5分)

　　A、查體前，愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　B、觸診手法正確(1分)

　　被檢查者取仰臥位，雙臂放松平放于身體兩側，可以用一小枕頭墊高肩部有助于檢查;

　　檢查者首先將自己雙手對搓使之暖和，然后將一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹輕施壓力，以旋轉或來回滑動進行觸診。

　　C、觸診順序正確(1分)：

　　先由健側乳房開始，后檢查患側，結合本病例，應先檢查左側乳房，后檢查右側乳房(若左、右次序顛倒，則不能得分!)

　　D、檢查結束后愛傷意識。(1分)態(tài)度、語言(告知)、動作

　　提問：觸診乳房時應注意那些物理征象?(1分)

　　答：硬度和彈性，壓痛，包塊(部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度)。

　　提問補充：視診乳房時主要內容有那些?(1分)

　　答：①觀察兩側乳房是否對稱(0.5分)，乳房有無溢液(0.5分);②乳房表觀情況：皮膚顏色，皮下淺表靜脈，皮膚有無紅腫，“橘皮”征，“酒窩”征，潰瘍等(1分)。③乳頭：位置、大小、對稱，內陷等。(1分)④皮膚回縮 ⑤腋窩和鎖骨上窩

　　3、關節(jié)運動(5分)

　�、龠\動與功能檢查 觀察姿勢、活動、步態(tài)、以及活動時是否引起疼痛。3分

　�、谒闹�和關節(jié)通常作被動活動檢查，懷疑神經(jīng)肌肉疾患則主動活動和被動活動均須檢查。2分

　　4、膝反射(5分)

　　坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂(仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節(jié)使之屈曲約120度)，右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。

　　★基本操作技能

　　胸前心臟按壓 (總分20分)

　　患者男性，40歲，因心跳驟停，請你作胸外心臟按壓進行急救(在醫(yī)學模擬人上操作)(20分)

　　(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質床)(2分)

　　(2)是否注意保持患者氣管通暢(2分)

　　應讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應注意清除。

　　(3)施術者手掌在患者胸前按壓著力點選擇正確(2分)

　　解開患者上衣，暴露全胸，考生兩手掌重疊，—手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。

　　(4)按壓動作正確：雙臂繃直，雙肩中點垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。(4分)

　　(5)按壓頻率與力度(按壓深度)正確：速率80~100次/分，下壓深度適宜，—般為3~5厘米。(4分)

　　(6)提問加操作：如果患者呼吸停止，且你1人進行搶救，你將如何操作? (6分)

　　答：口對口呼吸操作正確：①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分);

　�、谌缓罂趯�口密切接觸向模擬人口內吹氣，以見胸起伏為度(2分)。

　　③ 吹氣頻率： 單、雙人操作時胸外按壓30次，吹氣2次，如此反復進行。(2分)

　　【第三站】 二尖瓣心、水泡音