第一部分——眼部檢查

　　一、眼球運動檢查

　　主要檢查：眼球運動神經(jīng)及其支配的眼外肌群的功能。

　　如上圖所示：眼球運動主要是由動眼神經(jīng)(Ⅲ)、滑車神經(jīng)(Ⅳ)、展神經(jīng)(Ⅵ)支配;其中動眼神經(jīng)支配：上瞼提肌、上直肌、內(nèi)直肌、下直肌和下斜肌;滑車神經(jīng)支配上斜肌;而展神經(jīng)支配的是外直肌。

　　若某一方向運動受限，提示相應眼外肌的功能障礙和(或)支配眼球運動的神經(jīng)麻痹。

　　二、眼球運動檢查方法

　　被檢者取坐位，考生站在被檢者前方，伸出右手示指，置于被檢者眼前30~40cm處。囑被檢者頭部不要轉(zhuǎn)動，雙眼注視手指。依次將手指移向左側(cè)、左上方、左下方;然后，再移向右側(cè)、右上方、右下方;即手指運動軌跡呈“H”型，另外，在手指移動的過程中，要注意觀察被檢者眼球的運動情況。正常情況下，被檢者眼球能跟隨檢查者的手指運動。

　　注意事項：

　　眼球運動檢查方法，在以往的操作規(guī)程中，手指運動的軌跡是“米”字型，而最新的考試標準是呈“H”型，應注意調(diào)整。

　　二、眼瞼檢查

　　主要通過視診來觀察被檢查者眼瞼有無內(nèi)翻、上眼瞼下垂以及閉合障礙;檢查時，先觀察眼瞼寬度，囑被檢者雙眼平視前方，然后觀察上、下眼瞼的位置;正常情況下上眼瞼常覆蓋角膜上緣，下眼瞼與角膜下緣水平。最后囑被檢者閉眼，觀察有無閉合障礙。

　　三、結(jié)膜和鞏膜檢查

　　檢查上方 眼瞼結(jié)膜和鞏膜時，以示指和拇指輕輕向上翻轉(zhuǎn)眼瞼，即可暴露上眼瞼結(jié)膜和鞏膜觀察。

　　檢查下方眼瞼結(jié)膜和鞏膜時，檢查者用拇指按壓被檢者下眼瞼，同時囑被檢者向上注視，即可暴露下眼瞼結(jié)膜和鞏膜。

　　在暴露上、下眼瞼結(jié)膜及鞏膜后，檢查者應注意觀察有無黃染、充血、蒼白、出血、沙眼血管翳等異常表現(xiàn)。

　　四、角膜和瞳孔檢查

　　角膜和瞳孔的檢查，同樣是通過視診來觀察;

　　1.檢查時應注意角膜的透明度，有無潰瘍、白斑、老年環(huán)和血管翳、云翳等。

　　2.檢查瞳孔時，應先觀察瞳孔的大小、形狀以及對比兩側(cè)瞳孔是否等大等圓。

　　然后檢查瞳孔的對光反射、集合反射。

　　瞳孔正常情況下呈圓形，雙側(cè)等大，正常直徑為3~4mm;常見的異常情況見于：青光眼、眼內(nèi)腫瘤時瞳孔可呈橢圓形，虹膜粘連時形狀可不規(guī)則。

　　病理情況下瞳孔縮小見于：虹膜炎、有機磷中毒、藥物反應等。瞳孔擴大見于腦外傷，頸交感神經(jīng)刺激及青光眼絕對期等。

　　雙側(cè)瞳孔大小不等常提示顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦疝、腦腫瘤、梅毒等。

　　3.瞳孔對光反射和集合反射

　�、偻�孔對光反射包括直接對光反射和間接對光反射;

　　做直接對光反射時，囑被檢者雙眼注視前方，檢查者持手電筒自側(cè)方照射被檢者瞳孔，觀察瞳孔變化，正常情況下雙側(cè)瞳孔縮小，移開光源后瞳孔會迅速恢復。

　　做間接對光反射時，先以一手放在被檢者鼻梁處擋住光源，觀察雙眼變化情況;正常情況下，光線照射一側(cè)眼部時，對側(cè)瞳孔同時縮小，移開光源又能迅速恢復。

　�、诩�合反射

　　檢查時，囑被檢者注視1m外的指尖，然后將手指逐漸移動到被檢者的眼前，距離眼球約5~10cm，觀察被檢者兩眼球是否內(nèi)聚，瞳孔是否縮小。

　　注意事項

　　當動眼神經(jīng)損害時，睫狀肌和雙眼內(nèi)直肌麻痹，會導致集合反射消失。

　　而瞳孔對光反射出現(xiàn)遲鈍或消失，見于昏迷患者。

　　五、咽部及扁桃體檢查

　　檢查咽部時，被檢者應取坐位;囑被檢者張口，發(fā)長音“啊”，與此同時持壓舌板在舌前2/3與后1/3交界處迅速下壓，使軟腭上抬，即可暴露軟腭、軟腭弓、懸雍垂、扁桃體及咽后壁等。

　　觀察時應注意：咽部粘膜有無充血、紅腫、分泌物、扁桃體是否腫大，咽后壁是否有濾泡增生，懸雍垂是否居中等。

　　發(fā)現(xiàn)扁桃體腫大時，應注意其分度，一般將扁桃體腫大分為三度

　　Ⅰ度為：扁桃體腫大不超過咽腭弓

　�、蚨葹椋耗[大后超過咽腭弓

　　Ⅲ度腫大為：達到或超過咽后壁中線

　　八、頸部血管檢查

　　1.頸靜脈檢查

　　檢查時，囑被檢者取坐位，頭部向側(cè)方偏移45°，然后觀察頸靜脈有無充盈或怒張。

　　正常人直立或坐位時，頸靜脈不會顯露，平臥時可見輕度充盈。

　　頸靜脈明顯充盈和怒張，主要見于縮窄性心包炎、心包積液、右心衰竭以及上腔靜脈阻塞綜合征等。

　　2.頸動脈檢查

　　先視診頸部有無動脈搏動，一般在靜息情況下，正常人的頸部動脈搏動不明顯，若觀察到有動脈搏動主要見于：主動脈瓣關(guān)閉不全，高血壓、甲亢以及嚴重貧血等。

　　甲狀腺檢查

　　甲狀腺位于環(huán)狀軟骨下方2~4氣管環(huán)前，由一個峽部和兩個側(cè)葉組成，呈H型;在吞咽時，甲狀腺可隨甲狀軟骨向上移動。

　　一、甲狀腺觸診操作演示

　　1.甲狀腺側(cè)葉——前面觸診

　　被檢者取坐位，檢查者站立在被檢者面前，檢查時，一手拇指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)��?cè)，另一手示指、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，同時囑被檢者做吞咽動作，感受甲狀腺大小、形態(tài)、質(zhì)地以及有無震顫，最后再以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。

　　2.甲狀腺側(cè)葉——后面觸診

　　檢查時，被檢者取坐位，檢查者站立于被檢者后面。一手示指、中指將被檢者甲狀軟骨推向?qū)��?cè)，另一手拇指將胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示指、中指在其前緣觸摸甲狀腺，同時囑被檢者做吞咽動作，最后以同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺即可。

　　注意事項：

　　1.在甲狀腺腫大時，應明確甲狀腺的分度：

　�、僖曉\不能見到腫大的甲狀腺，但在觸診時感受到甲狀腺增大，為I度腫大;

　�、诩谞钕倌[大，但未超過胸鎖乳突肌后緣者為Ⅱ度;

　　③甲狀腺腫大超過胸鎖乳突肌后緣這為Ⅲ度。

　　常見甲狀腺腫大的病因有Graves病、單純性甲狀腺腫、橋本病、腫瘤等。

　　2.在實際考試中，無論考題要求用哪一種檢查方法，都要囑被檢者做吞咽動作，此步驟容易遺漏，應格外注意。

　　3.甲狀腺I度腫大時，可用右手的拇指、示指和中指分別置于甲狀軟骨兩側(cè)，囑患者做吞咽動作進行觸診，或站于患者后面用雙手的示、中、環(huán)指置于甲狀軟骨兩側(cè)進行觸診。

　　二、甲狀腺聽診

　　聽診時，使用鐘形聽診器置于甲狀腺處，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈“嗡鳴”音，對甲狀腺功能亢進的診斷具有一定意義。另外，彌漫性甲狀腺腫伴功能亢進者還可聽到收縮期動脈雜音。

　　氣管檢查

　　氣管檢查時，囑檢查者取坐位或平臥位，頭頸部居中。

　　然后將一手示指、環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后再將中指置于氣管上，根據(jù)中指與示指和環(huán)指之間的間距大小，來觀察氣管是否居中。

　　注意事項：

　　檢查中若發(fā)現(xiàn)氣管偏向一側(cè)移位，可結(jié)合患者病史做出以下判斷：

　　若氣管向健側(cè)移位：見于大量胸腔積液、氣胸、一側(cè)甲狀腺腫大的病例;

　　若氣管向患側(cè)移位：見于肺不張、胸膜粘連以及慢性氣胸等。

　　常見考官提問：

　　1.瞳孔的直徑正常大小是多少?瞳孔縮小見于哪些疾病?

　　答：正常人瞳孔直徑為3~4mm。瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥中毒、虹膜炎、嗎啡等藥物反應。

　　2.哪些顱神經(jīng)損害可以導致瞳孔對光反射異常?

　　答：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害可以導致瞳孔對光反射異常。

　　胸部檢查是整個體格檢查中是核心的部分，具有考點多，操作難的特點;主要包括胸廓、肺臟、乳房和心臟的檢查。檢查時應在溫暖、光線充足的環(huán)境中進行，在盡可能暴露檢查部位的同時，應注意保護被檢者隱私;檢查中可采取坐位或臥位，按視、觸、叩、聽的順序進行。