2019公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試第一章：體格檢查

　　一、體溫測(cè)量

　　體溫測(cè)量包括腋測(cè)法、口測(cè)法和肛測(cè)法三種，其中腋測(cè)法最�？�;

　　在測(cè)量體溫前，應(yīng)取得被檢者配合，并囑咐被檢者安靜休息30分鐘;同時(shí)確保檢查環(huán)境中無影響檢測(cè)體溫的冷熱物體。

　　測(cè)量體溫時(shí)，首先檢查體溫計(jì)讀數(shù)應(yīng)小于35℃;同時(shí)檢查被檢者腋窩有無汗液，若汗液較多，應(yīng)擦干腋窩，以免影響測(cè)量結(jié)果;然后將體溫計(jì)水銀端置于被檢者腋窩頂部，囑被檢者上肢夾緊體溫計(jì)，10分鐘后讀數(shù)。

　　注意事項(xiàng)：

　　1.測(cè)量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報(bào)告體溫讀數(shù)。

　　2.腋測(cè)法體溫正常值為36~37℃。被檢者體溫升高時(shí)，應(yīng)注意向考官報(bào)告被檢者體溫的分度：

　　37.3~38℃為低熱;38.1~39℃為中等度熱;高熱為39.1~41℃;超高熱為41℃以上。

　　二、脈搏檢查

　　檢查脈搏主要使用觸診法，常選擇橈動(dòng)脈進(jìn)行，其他備選動(dòng)脈有肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈及頸動(dòng)脈等;

　　具體檢查方法為：以示指、中指、環(huán)指的指腹，置于患者腕部橈動(dòng)脈處，并以適當(dāng)壓力觸診橈動(dòng)脈搏動(dòng)。

　　注意事項(xiàng)：

　　觸診時(shí)間至少30秒鐘，并計(jì)算被檢者脈率，同時(shí)感受脈搏的強(qiáng)度、節(jié)律以及有無異常變化等。檢測(cè)一側(cè)脈搏后，需同時(shí)檢測(cè)另一側(cè)橈動(dòng)脈，以此做對(duì)比檢查。

　　三、呼吸頻率檢查

　　呼吸頻率檢查主要通過視診來進(jìn)行，檢查前要告知被檢者取舒適體位，保持平靜呼吸，以便觀察。

　　檢查時(shí)，要注意被檢者呼吸運(yùn)動(dòng)的頻率和節(jié)律;正常情況下成年男性和兒童以腹式呼吸為主;成年女性以胸式呼吸為主，呼吸頻率為12~20次/每分鐘，呼吸與脈搏比為1:4。

　　注意事項(xiàng)：考試中，對(duì)于常見異常呼吸的類型，考生要有明確認(rèn)識(shí)，特此總結(jié)如下：

　　(表格參考最新八版診斷學(xué))

　　四、血壓測(cè)量

　　血壓的測(cè)量包括直接測(cè)量法和間接測(cè)量法，直接法僅用于危重患者，在動(dòng)脈穿刺后直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力;而實(shí)際考試中以間接測(cè)量法為主。

　　測(cè)量前準(zhǔn)備：

　　測(cè)量前三十分鐘，被檢者需禁煙酒、咖啡、并排空膀胱，同時(shí)在安靜環(huán)境休息至少5分鐘。

　　隨后協(xié)助被檢者采取仰臥位(或坐位)，裸露上肢，伸直并輕度外展，若取坐位時(shí)，肘部、血壓計(jì)應(yīng)與心臟同一水平。

　　同時(shí)，確認(rèn)血壓計(jì)水銀柱已歸為“0”點(diǎn)，然后打開水銀柱閥門，并將袖帶縛于上臂;使袖帶下緣在肘窩上2～3cm，氣囊(指袖帶內(nèi)的氣囊)松緊度以容納一個(gè)手指為宜。

　　然后在肘窩處，觸及肱動(dòng)脈搏動(dòng)后，再將聽診器體件置于肱動(dòng)脈上，輕壓體件與皮膚緊密接觸，不可壓得過重，也不可將體檢塞與袖帶下。

　　隨后關(guān)閉氣囊閥門，并擠壓氣囊，向袖帶內(nèi)充氣

　　間接測(cè)量操作規(guī)程：

　　向袖帶內(nèi)充氣后，隨著袖帶壓力逐漸增大，可聽到被檢者動(dòng)脈搏動(dòng)音，隨后又會(huì)逐漸消失;搏動(dòng)音消失時(shí)應(yīng)注意：需要再將水銀柱升高30mmHg后，才能緩慢放氣;放氣時(shí)，雙眼必須平視水銀柱，聽到動(dòng)脈搏動(dòng)第一次聲響的數(shù)值為收縮壓，聲音消失時(shí)的數(shù)值為舒張壓。

　　最后將測(cè)得數(shù)值，向考官報(bào)告即可。

　　注意事項(xiàng)：

　　1.在測(cè)量前和測(cè)量結(jié)束后，都需要將袖帶內(nèi)的氣體排盡，以免造成誤差。

　　2.測(cè)量結(jié)束后，要注意將血壓計(jì)傾斜45°，然后再關(guān)閉水銀柱閥門，以便于水銀柱歸于零點(diǎn)。

　　3.測(cè)量血壓時(shí)，搏動(dòng)音突然變?nèi)醯膲毫�和聲音消失時(shí)的壓力相差超過10mmHg，則需要記錄三個(gè)壓力數(shù)值，即：收縮壓/變調(diào)時(shí)壓力/舒張壓。

　　4. 在放氣時(shí)，水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差。若為高血壓或兩側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)不一致者，應(yīng)對(duì)比測(cè)量四肢血壓。

　　5.血壓的正常值：上肢收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg.

　　當(dāng)收縮壓大于140mmHg和(或)舒張壓大于90mmHg時(shí)為高血壓。

　　當(dāng)收縮壓小于90mmHg和(或)舒張壓<60mmHg時(shí)為低血壓，主要見于有效循環(huán)血量不足，心肌收縮力下降等。

　　6.將測(cè)得的收縮壓減去舒張壓，所得到的數(shù)值即為脈壓;

　　若脈壓值>60mmHg，為脈壓增大，主要見于甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉的患者;

　　若脈壓值<20mmHg，為脈壓減小，主要見于休克、主動(dòng)脈狹窄、心衰、心包積液的患者。

　　五、淋巴結(jié)檢查

　　一般只檢查身體淺表部位淋巴結(jié)。觸診淋巴時(shí)應(yīng)注意其大小、硬度、壓痛、粘連、竇道等。主要包括腋窩淋巴結(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頸部淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)，其中腋窩淋巴結(jié)是�？键c(diǎn)，應(yīng)注意嚴(yán)格掌握。

　　頭頸部淋巴結(jié)檢查方法

　　頸部淋巴結(jié) 檢查者雙手四指并攏，緊貼檢查部位，進(jìn)行滑動(dòng)觸診。依次檢查耳前→耳后→乳突區(qū)→枕骨下區(qū)→頜下→頸前三角→頸后三角→鎖骨上淋巴結(jié)。

　　其中“頸前三角”是指：上界為下頜骨下緣，內(nèi)側(cè)界為頸前正中線，外側(cè)界為胸鎖乳突肌前緣的區(qū)域

　　頸后三角是指：鎖骨上緣，斜方肌前緣及胸鎖乳突肌后緣的區(qū)域。

　　檢查時(shí)，僅做淺部觸診即可，主要感受淋巴結(jié)大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、以及有無紅腫、瘢痕、瘺管等。

　　頜下淋巴結(jié)檢查方法

　　檢查頜下淋巴結(jié)時(shí)：檢查者用右手扶被檢查者頭部，使頭傾向右前下方，用左手四指并攏觸摸右頜下淋巴結(jié)。使頭傾向左前下方，再用右手四指并攏觸摸左頜下淋巴結(jié)。

　　鎖骨上窩淋巴結(jié)檢查方法，

　　檢查鎖骨上窩淋巴結(jié)時(shí)：考生雙手四指并攏，由淺入深進(jìn)行滑動(dòng)觸診即可。

　　腋窩淋巴

　　腋窩淋巴結(jié)解剖部位：

　　腋窩一共有五組淋巴群，分別是：

　　腋尖群：位于腋窩的頂部

　　中央群：位于腋窩內(nèi)側(cè)壁近肋骨處

　　胸肌群：位于胸大肌下緣深部

　　肩胛下群：位于腋窩后皺襞深部

　　外側(cè)群：位于腋窩外側(cè)壁

　　淋巴結(jié)檢查方法

　　檢查左側(cè)時(shí)，考生左手握被檢查者左手，將前壁稍外展，右手三指(示、中、環(huán)指)并攏，稍彎曲，由淺入深，先后觸診被檢查者腋窩的：頂部(腋尖群)、內(nèi)壁(中央群)、前壁(胸肌群)、后壁(肩胛下群)和外壁(外側(cè)群);

　　檢查右側(cè)時(shí)，換用左手進(jìn)行觸診，檢查順序同上述。

　　考試中的注意事項(xiàng)

　　1.腋窩淋巴結(jié)一共五個(gè)組群，要求能夠完整敘述其名稱及解剖部位。

　　2.檢查左側(cè)腋窩淋巴時(shí)，檢查者是用右手進(jìn)行觸診;反之，檢查右側(cè)腋窩時(shí)，要用左手進(jìn)行觸診，此處容易被忽視，需要格外注意。

　　3.操作中需要牢記五組淋巴的檢查順序，簡(jiǎn)要步驟總結(jié)如下：

　　先后觸診：頂部→內(nèi)壁→前壁→后壁→外壁。

　　滑車上淋巴結(jié)檢查

　　滑車上淋巴結(jié)：檢查左側(cè)時(shí)，檢查者以左手托被檢查者右前臂，在其肱二頭肌和肱三頭肌間溝觸診。檢查右側(cè)時(shí)方法相同，但要換用左手觸診。

　　腹股溝淋巴結(jié)檢查

　　腹股溝淋巴結(jié)：被檢查者平臥，下肢伸直，檢查者四指并攏分別觸摸其上群和下群。

　　考官提問

　　1.什么是三凹征?

　　答：為吸氣性呼吸困難的表現(xiàn)，患者吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙向內(nèi)凹陷。

　　2.成人上肢的血壓正常值示多少?低血壓和高血壓界限值是多少?

　　答：成人上肢血壓正常值，收縮壓為90～139mmHg，舒張壓為60～89mmHg;若血壓低于90/60mmHg時(shí)為低血壓;若高于140/90mmHg時(shí)為高血壓。

　　3.什么是高血壓危象?

　　答：高血壓患者因各種誘因?qū)е卵獕杭眲∩仙�，影響重要臟器的血液供應(yīng)而產(chǎn)生的危急狀態(tài)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，如頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急、視物模糊等。

　　4.肺癌、胃癌及乳腺癌最易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)?

　　答：肺癌多向鎖骨上或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，尤以右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見;胃癌多向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，乳腺癌多轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)。

　　職業(yè)素質(zhì)

　　查體前能以和藹的態(tài)度告知被檢者檢查的目的，取得被檢者的配合。操作時(shí)注意無菌觀念，動(dòng)作輕柔規(guī)范，體現(xiàn)愛傷意識(shí)，操作結(jié)束后告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)。

　　著裝整潔，儀表端莊，舉止大方，語言文明，認(rèn)真細(xì)致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。

　　頭頸部檢查 主要包括眼部、咽部、扁桃體、頸部血管、氣管以及甲狀腺檢查，其中的難點(diǎn)在于甲狀腺的觸診，需要反復(fù)練習(xí)。