上消化道出血

　　概念

　　是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、上段空腸以及肝、胰、膽病變引起的出血，是消化系統(tǒng)最常見的急危癥。

　　上消化道大出血是指在短時(shí)期內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%。

　　病因

　　最常見的病因是消化性潰瘍，其次是食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜損害及胃癌等。

　　消化系統(tǒng)疾病

　　食管疾病：食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管賁門黏膜撕裂、食管癌、食管異物，以及放射性損傷和強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等化學(xué)性損傷。

　　胃部疾�。何笣�瘍、急性胃黏膜損傷、胃黏膜脫垂、胃癌、胃血管病變及胃憩室等。

　　十二指腸疾病：十二指腸潰瘍、十二指腸炎、憩室、腫瘤等。

　　肝膽疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、肝癌、肝膿腫或肝動(dòng)脈瘤破入膽道。

　　胰腺疾病：急性出血壞死性胰腺炎、胰腺腫瘤。

　　全身性疾�。貉�管性疾病;血液病;急性感染;應(yīng)激性潰瘍;結(jié)締組織病;尿毒癥。

　　臨床表現(xiàn)

　　嘔血和黑便：上消化道大出血的特征性表現(xiàn)。

　　失血性周圍循環(huán)衰竭：表現(xiàn)為頭昏、心悸、出汗、乏力、黑 、口渴、心率加快、血壓降低等，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生休克。

　　發(fā)熱：一般在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，體溫多在38.5℃以下，一般持續(xù)3～5天后降至正常。

　　貧血：急性失血后貧血。

　　氮質(zhì)血癥：大多在出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，約24～48小時(shí)可達(dá)高峰，3～4天后降至正常。

　　診斷

　　大出血診斷的確定：根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑便隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性，內(nèi)鏡及選擇性動(dòng)脈造影等檢查，可作出上消化道大出血的診斷。

　　估計(jì)出血量

　　成人每天消化道出血量達(dá)5～10ml，糞便隱血試驗(yàn)陽性;

　　每天出血量>50ml，出現(xiàn)黑便;

　　胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml，可引起嘔血;

　　一次性出血量>400ml，可引起全身癥狀如煩躁、心悸、頭暈、出汗等;

　　數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量>1000ml(循環(huán)血容量的20%)，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn);

　　數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量>1500ml(循環(huán)血容量的30%)，發(fā)生失代償性休克。

　　判斷是否繼續(xù)出血

　　反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn);

　　雖經(jīng)補(bǔ)液、輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見明顯改善，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又惡化;

　　血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)升高;

　　在體液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高

　　病因診斷

　　胃鏡：首選檢查，必要時(shí)應(yīng)在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

　　選擇性腹腔動(dòng)脈造影：主要用于消化道急性出血而內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)者。本檢查須在活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。

　　X線鋇餐檢查：病變?cè)谑�二指腸降段以下小腸段者，則有特殊診斷價(jià)值。主張?jiān)诔鲅�停�?周以上和病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。

　　治療

　　一般治療：休息，吸氧，大量出血時(shí)應(yīng)禁食，煩躁不安者可給予適量鎮(zhèn)靜劑。監(jiān)測(cè)生命體征，觀察嘔血及黑便情況。

　　補(bǔ)充血容量：盡快建立有效的靜脈輸液通道

　　緊急輸血指征是：

　　患者改變體位時(shí)出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;

　　收縮壓<90mmHg(或較基礎(chǔ)壓下降>25%);

　　血紅蛋白<70g/L，或紅細(xì)胞比容<25%。對(duì)于肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)輸入新鮮血，且輸血量適中，以免門靜脈壓力增高導(dǎo)致再出血，或誘發(fā)肝性腦病。

　　止血治療

　　食管胃底靜脈曲張破裂大出血

　　藥物止血：常用垂體后葉素靜脈注射，生長抑素用于治療食管胃底靜脈曲張出血。加用如硝苯地平、硝酸甘油等預(yù)防食管曲張靜脈出血停止后再次出血。

　　氣囊壓迫止血：適用于藥物治療失敗或無手術(shù)指征者。

　　內(nèi)鏡治療

　　硬化栓塞療法：是控制食管靜脈曲張破裂出血的重要方法;

　　食管靜脈曲張?zhí)自�術(shù)。

　　經(jīng)皮經(jīng)頸靜脈肝穿刺肝內(nèi)門體分流術(shù)。

　　手術(shù)治療。

　　非靜脈曲張破裂大出血：最常見于消化性潰瘍。

　　提高胃內(nèi)pH值：應(yīng)用西咪替丁、雷尼替丁或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑等。

　　局部止血措施：冰鹽水洗胃;胃內(nèi)注入去甲腎上腺素溶液。

　　內(nèi)鏡下止血：在出血部位附近注射高滲鹽水、無水乙醇、1∶10000腎上腺素溶液或凝血酶溶液等;也可選擇在內(nèi)鏡下用激光、高頻電灼、熱探頭或微波等熱凝固方法進(jìn)行止血。

　　手術(shù)治療指征：

　　年齡>50歲并伴動(dòng)脈硬化、經(jīng)治療24小時(shí)后出血不止;

　　嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療后仍不止血;

　　近期曾有多次反復(fù)出血;

　　合并幽門梗阻、胃穿孔或疑有癌變者。